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Cañizares Ruíz, A. Santos Gómez, A. (2011)
1. Estrategias basadas en el control de la demanda.
La demanda representa la cantidad de productos o servicios sanitarios que los ciudadanos quieren y pueden adquirir para satisfacer sus necesidades o deseos.
Estas estrategias intentan disminuir la presión de la demanda de atención de los ciudadanos sobre los servicios sanitarios.
Deberemos preguntarnos sobre dos aspectos, por una parte cuáles son las necesidades de los pacientes y la percepción que tienen de los tiempos de espera. Por otro lado, qué aspectos y factores del sistema sanitario influyen en la lista de espera.
En este sentido debemos recordar que la experiencia de los pacientes se inicia en el período de sospecha de la enfermedad, y ese tiempo es muy superior al tiempo desde la entra en lista de espera. Esa demora se convierte en elemento de ansiedad y temor ante posibles complicaciones o una supuesta mala evolución de su enfermedad por retrasos en el diagnóstico o en el tratamiento.
Dentro de las medidas encaminadas a controlar la demanda se encuentran las medidas de sensibilización como la disponibilidad de una información personalizada desde el inicio del proceso. La demanda fluctúa dependiendo de factores como la época del año, la localización, las noticias en medios de comunicación, etc... y por tanto, las medidas encaminadas a utilizar la información disponible para organizar y gestionar la demanda son herramientas a utilizar.
Otras líneas de actuación tienen que ver con las indicaciones médicas. Existen numerosos estudios sobre variabilidad en la práctica médica que demuestran que dos personas con la misma dolencia pero residentes en diferentes zonas tienen probabilidades distintas de recibir un mismo tratamiento. La existencia de esa variabilidad en el abordaje clínico de un mismo proceso sugiere que el conocimiento disponible no se esta aplicando de una manera eficaz. Siempre nos estamos refiriendo a la variabilidad clínica "injustificada", entendiendo que no responde a diferencias en la comorbilidad o en otras características de los pacientes que justificarían esa diferente atención.
Esta variabilidad clínica se convierte en un problema y asunto de gestión cuando conduce a indicaciones inapropiadas de tratamientos e intervenciones. Esta variabilidad se ha encontrado en casi todos los aspectos de las indicaciones médicas.
Se han señalado múltiples factores que influyen en la existencia de esa variabilidad. Las diferencias en los factores de estructura, organización, volumen de oferta sanitaria que relaciona dotación de recursos por habitante, existencia de sistemas de pago que inducen prescripciones excesivas de tratamientos o intervenciones, características propias de cada centro sanitario (especialización, tamaño, tipo, etc..), la hipótesis de la incertidumbre.
Diversos autores apuntan que la lista de espera se genera parcialmente como consecuencia de la situación de incertidumbre en la que trabaja el médico, derivada de la falta de evidencias o del desconocimiento del profesional.
También la hipótesis de la fascinación tecnológica de Peiró y Bernal (2005), que apunta la influencia del uso de las propuestas tecnológicas más punteras en detrimento de los procesos más comunes.
La implantación de vías clínicas, protocolos, guías deberían influir en la disminución de la variabilidad clínica, en la mejora de la calidad asistencial y en los resultados en tiempos de demora.
Esta implantación de guías clínicas con criterios de derivación claramente explícitos son de difícil implantación. La rotación de profesionales, la escasez de tiempo, la dificultad para mantener la formación continuada de los profesionales, la presión de los propios ciudadanos hacen que los éxitos de estas medidas sean limitados y temporales.
Estas medidas se pueden enfocar desde dos puntos de vista, desde el médico que indica y desde el médico receptor de la derivación. Las medidas que se orientan a que el médico que indica ajuste mejor los criterios de su derivación tienen, en general, escaso impacto en las listas de espera y en caso de tener impacto es limitado en el tiempo. Otra forma de abordar el tema es que sea el médico receptor el que aplica los criterios de indicación y en caso que esa derivación no cumpla criterios no se acepta. Esta última tiene un mayor impacto en las listas de espera pero genera otros problemas asociados como la existencia de problemas demandados por los ciudadanos "sin salida"... problemas y pacientes que no entran en ninguno de los protocolos o guías definidas... pero que demandan atención y esperan soluciones. Esto último genera una gran dificultad de gestión y manejo en atención primaria, y su implantación exige establecer puertas de salida paralelas para algunos pacientes y algunos procesos que no encajan en ninguno de las rígidas indicaciones pero siguen demandando atención sanitaria.
Los programas de segunda opinión, así como la valoración de casos en sesiones clínicas multidisciplinares favorecen un mejor ajuste de las indicaciones quirúrgicas a la evidencia científica.
Otra línea de actuaciones tiene que ver con fomentar o facilitar que los ciudadanos adquieran la cobertura sanitaria basada en centros privados. Esta medida que obviamente no favorece la universalidad ni equidad del sistema, es también una medida que pretende disminuir la demanda de servicios sanitarios. Estas medidas se pueden fomentar mediante degradaciones fiscales y pretenden derivar parte de la demanda hacia la sanidad privada y con ello reducir la demanda total sobre la sanidad pública.
