El derecho a una segunda opinión médica es aun componente fundamental de la autonomía del paciente, reconocido en el marco legal español. A nivel nacional, la ley 41/2002 y la Ley 16/2003 establecen las bases y principios de este derecho, elevándolo de una simple práctica médica a una garantía legal dentro del Sistema Nacional de Salud.
Sin embargo, la regulación y desarrollo práctico de este derecho han sido delegados a las Comunidades Autónomas, administraciones que atesoran las competencias en sanidad. Esto ha generado una notable heterogeneidad en su aplicación.
La regulación de este derecho no esta exento de dificultades a la hora de garantizarlo y a la vez, hacer que sea compatible con el acceso de otras personas a la asistencia sanitaria por primera vez en un tiempo adecuado. Este problema es aún más marcado en esta época post-pandemia por COVID que ha generado unas importantes listas de espera en todas las Comunidades Autónomas.
1. FUNDAMENTACIÓN
1.1. Normativa reguladora
La base normativa del derecho a una segunda opinión médica en España se asienta sobre dos normas de carácter nacional.
La primera es la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica y reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Esta normativa no menciona explícitamente el derecho a una segunda opinión en su texto, pero establece el principio fundamental en el que se sustenta en su artículo 2.3. El cual expresa lo siguiente: "El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles."
Este principio marca un cambio de paradigma en la relación médico-paciente, transformando al paciente de un "objeto" pasivo de la atención sanitaria a un "sujeto" activo y participe en las decisiones sobre su propia salud.
La segunda normativa básica es la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Esta norma reconoce expresamente en su artículo 4.a. el derecho de todo ciudadano "A disponer de una segunda opinión facultativa sobre su proceso, en los términos previstos en el artículo 28.1".
El artículo 28.1 remite el desarrollo concreto de este derecho a cada comunidad autónoma como instituciones competentes en materia de salud: "Las instituciones asistenciales velarán por la adecuación de su organización para facilitar la libre elección de facultativo y una segunda opinión en los términos que reglamentariamente se establezcan."
Por tanto, la normativa estatal establece el marco general y el principio del derecho, pero delega su ejecución práctica a las administraciones autonómicas. La efectividad práctica de este derecho, en consecuencia, no depende únicamente de su reconocimiento legal a nivel estatal, sino de las regulaciones específicas de cada comunidad autónoma.
1.2. Fundamentación del Derecho y la Protección de la Autonomía del Paciente.
El derecho a la segunda opinión médica se enmarca dentro del derecho a la protección de la salud reconocido en el artículo 43 de la Constitución Española.
Más allá de ser una mera herramienta administrativa, su propósito es proteger y fortalecer la autonomía del paciente, empoderándolo para tomar decisiones bien fundamentadas y con plena confianza, especialmente en circunstancias de gran dificultad o gravedad.
Su valor reside en permitir al paciente contrastar un primer diagnóstico y opción terapéutica, lo que genera mayor tranquilidad y reduce la incertidumbre y la angustia que acompaña a una enfermedad grave.
Obviamente, el reconocimiento de este derecho no pretende poner en duda la profesionalidad del médico que realizo la primera orientación diagnóstica y terapéutica, sino proporcionar una perspectiva complementaria y adicional que pueda confirmar el diagnóstico y proponer tratamientos alternativos, o simplemente, confirmar el previo, lo cual aportará al paciente y familia mayor seguridad y tranquilidad. En enfermedades raras, complejas o con tratamientos de alto riesgo, la segunda opinión se convierte en un recurso de alto valor para explorar todas las opciones posibles y asegurar el plan terapéutico más adecuado para el paciente. Su importancia, como vemos, trasciende el ámbito clínico para tener una importante dimensión psicológica y bioética.
2. SITUACIÓN DE LA REGULACIÓN DE LAS SEGUNDAS OPINIONES EN LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS.
La sanidad en España esta descentralizada en su mayor parte. Esto genera una variedad no despreciable de normativas que regulan los diferentes derechos introduciendo en ocasiones matices diferentes. Esta descentralización permite adaptar la normativa a las particularidades propias de los ciudadanos de un territorio concreto, acercando la misma a las singulares características de esa población y territorio, a una determinada sensibilidad o necesidades diferenciales. Pero también, esta descentralización puede generar inequidades en el acceso sin mayor justificación que son diferentes organismos legisladores y gestores.
En el caso de la segunda opinión, hemos podido comprobar que la normativa nacional reconoce el derecho pero deja el desarrollo normativo del mismo a la competencia de cada comunidad autónoma, y por tanto, cada comunidad ha desarrollado criterios propios y procedimientos que han generado un mosaico de normativas a lo largo del territorio.
2.1. Normativas Autonómicas vigentes.
3. ASPECTOS A CONSIDERAR EN EL DESARROLLO DEL DERECHO A UNA SEGUNDA OPINIÓN: PROCEDIMIENTO
En este apartado intentamos aproximarnos a aquellos aspectos que, a nuestro juicio, deberían contemplarse en el desarrollo normativo que garantice este derecho de forma práctica.
3.1. Sujeto de derecho.
La legitimación de este derecho recae en el propio paciente, pero se extiende a tutores en personas legalmente incapacitadas o menores no emancipados. También podría ejercerlo una persona (familiar, parejas derecho u otras personas) expresamente autorizadas por el paciente, con el objeto de que dicho derecho pueda ser ejercido por aquellos pacientes que en un momento dado no puedan tomar decisiones por si mismos.
A su vez, este derecho es exclusivo del paciente, es decir no puede ser ejercido por terceras personas sin estar autorizadas por el mismo. No se puede solicitar na segunda opinión para un diagnóstico de un familiar si el no desea esa segunda opinión por mucho que nosotros dudemos de la misma.
Este derecho también se estableces la primera atención se realizó en centros públicos, es decir, son pacientes cuyo primera opinión se haya producido en un centro público del servicio de salud correspondiente.
3.2. Propósito del derecho a una segunda opinión médica.
El objetivo es que el paciente pueda obtener un informe de un segundo facultativo para contrastar un diagnóstico o una propuesta terapéutica inicial, en casos de enfermedades graves, raras, o que comprometen la calidad de vida.
También suelen ser motivos excluyentes que el paciente requiera un tratamiento urgente o inmediato.
3.3. Aspectos sobre los que cabe una segunda opinión.
La normativa reguladora debe explicitar que aspectos concretos son sobre los que se solicita una segunda opinión, y deben ser relevantes. Se suelen circunscribir a confirmación del diagnóstico y/o al tratamiento planteado. Y debería explicarse sobre el aspecto concreto se desea esta segunda opinión, quizás estamos de acuerdo en el diagnóstico pero queremos conocer, debido a los riesgos, si hay otras alternativas terapéuticas.
Una mala relación médico-paciente es una de las razones más frecuentes para que un paciente solicite una segunda opinión médica. En este sentido, la segunda opinión médica es un acto clínico con un propósito específico de confirmación diagnóstica o terapéutica, no es una herramienta para la gestión de la relación interpersonal.
3.4. Problemas de salud sujetos al derecho: universal o limitada.
La normativa debe regular si la segunda opinión es universal, es decir, se puede solicitar para cualquier proceso patológico independientemente de la gravedad y trascendencia o se considera un recurso restringido a patologías graves o tratamientos con alto riesgo. En la mayoría de las normativas se restringe el derecho a patologías de gran impacto, enfermedades raras, enfermedades con pronóstico fatal o de riesgo vital elevar (enfermedades neoplásicas malignas, cardiopatías congénitas, necesidad de trasplante, enfermedades degenerativas del SNC...). En resumen, lo habitual es que se limite a procesos graves mal pronostico, enfermedades complejas o raras; y que no este abierto el derecho a cualquier proceso patológico.
3.5. Órgano competente en la toma de decisión.
La normativa debe regular a dónde deben dirigir sus peticiones los pacientes, que organismo será el encargado de tomar la decisión de aceptar o no, y a quién se le va a adjudicar.
En este sentido, hay diferencias en las diferentes Comunidades Autónomas. Hay algunas como Andalucía que centralizan esa toma de decisión en una Unidad Central de Tramitación y otras en las que se dirige a Hospitales concretos donde el paciente desea recibir esa segunda opinión.
Este aspecto es trascendente si deseamos que el derecho garantice la elección del paciente del centro e incluso del profesional o se garantiza el derecho a una segunda opinión médica pero no el recurso que lo va a resolver.
La primera opción (elección de centro y/o especialista) podría aportar una mayor cercanía a las preferencias del paciente y por tanto incrementar secundariamente su satisfacción con el ejercicio de este derecho.
La segunda opción (elección de centro y/o profesional por la administración) permite una gestión de los recursos más flexible, pudiendo orientar las segundas opiniones a centros con menor demora y mayor capacidad de atención en cada momento. En general, en estos casos la administración autonómica selecciona el centro de destino, siendo el profesional elegido por el propio centro sanitario, en general, por distribución del jefe de servicio.
En el caso de que la asignación sea por la administración podría darse la opción al paciente de hacer una propuesta (no vinculante) de que centro y/o profesional desearía que analizase su caso, como camino intermedio para acercarnos a las preferencias del paciente pero sin coartar la necesaria flexibilidad y eficiencia en la gestión de los recursos sanitarios públicos.
3.6. Diferenciación del derecho a una segunda opinión médica del derecho a una libre elección de especialista.
Es importante diferenciar el derecho a una segunda opinión médica y el derecho a libre elección de especialista. En la mayor parte de las Comunidades Autónomas que regulan el derecho a una segunda opinión médica regulan de forma diferenciada la libre elección de especialista.
Sin pretender entrar en profundidad en los matices del derecho a libre elección de especialista, si que debemos recordar que este derecho comienza su singladura con la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, donde se establece que los ciudadanos tienen derecho a elegir médico en el ámbito de atención primaria y lo remite a regulaciones posteriores.
El Real Decreto 1575/1993, de 10 de septiembre, es la normativa posterior que regula la libre elección del médico en Atención Primaria.
La regulación del derecho a la libre elección de médico en hospitales viene definida por el Decreto 8/1996, el cual la restringe a determinadas especialidades y siempre a facultativos de hospitales o centro de especialidades el área sanitaria correspondiente, respetando con ello la organización territorial del sistema sanitario.
En el Principado de Asturias, la Ley 7/2019, de 29 de marzo, de Salud, reconoce en su artículo 52.d el derecho a libre elección de médico especialista tanto en atención primaria como en hospitales, pero deja su desarrollo pendiente de futuras normativas y lo referencia a la Ley 14/1986.
Por tanto, son derechos diferentes con propósitos diferentes que en general han desarrollado normativas específicas, aunque puede haber momentos de interrelaciona entre ambas situaciones; por ejemplo, si tras la valoración de una segunda opinión, el informe es discordante sobre lo expuesto en la primera valoración, el paciente podría ser atendido en el centro emisor de la segunda opinión.
3.7. ¿En qué consiste la Segunda Opinión Médica?
El derecho a una segunda opinión médica se basa, en la mayoría de los casos regulados, en un análisis de la documentación clínica (informes, pruebas diagnósticas ya realizadas y complementariamente historia clínica si se tiene acceso) que soportan el motivo de discrepancia (diagnóstico y/o opción terapéutica).
El profesional que emite el informe lo hace de forma general tras el análisis de dicha documentación sin necesidad de un nuevo examen presencial. Es decir, no genera, una nueva cita del paciente con el facultativo asignado para esa segunda opinión.
El facultativo asignado para realizar el informe de la segunda opinión, podría, de forma excepcional, citar al paciente para un examen presencial o solicitar nuevas pruebas complementarias debidamente justificadas.
Este procedimiento centrado en la revisión documental permite evitar duplicidad de pruebas e intenta mejorar la utilización eficiente de los recursos del sistema. Obviamente, este procedimiento puede no satisfacer las expectativas del paciente que en ocasiones desea la interacción personal con otro facultativo, y podría condicionar la confianza en el resultado de esa segunda opinión facultativa.
3.8. Límite en el número de solicitudes de segundas opiniones médicas.
La mayor parte de las normativas han regulado un límite explícito de solicitudes de segundas opiniones. En general, se puede solicitar una sola vez por proceso asistencial.
Este límite pretende equilibrar el derecho del paciente con la gestión de recursos del sistema público, evitando que el paciente pueda solicitar múltiples opiniones sobre un mismo caso, lo que podría generar una carga innecesaria de los servicios y un uso ineficiente de los mismos.
3.9. Resultados de la Segunda Opinión Médica.
En el caso que la solicitud de segunda opinión médica cumpla los requisitos establecidos y por tanto se acepte, el resultado final de la misma será un informe emitido por el facultativo responsable que será concordante o discordante con los informes iniciales en el aspecto en el que se haya planteado la solicitud (diagnóstico o tratamiento).
3.10 ¿Qué pasa después de la segunda opinión médica?
En caso que el informe sea concordante con el emitido en primera instancia, el paciente seguirá el seguimiento por el hospital de referencia o de origen.
En el caso que la opinión sea discordante, las normativas establecen el procedimiento de asignación del centro que seguirá al paciente, siendo lo más frecuente que sea seguido por el centro emisor de la segunda opinión.
Esta asignación será vinculante solo para el proceso asistencial que ha generado esta segunda opinión, y no para otros procesos en los cuales su hospital de referencia será siendo el inicial. Un tema controvertido son las pruebas derivadas de ese proceso que pueden ser realizadas en el centro de referencia o en el centro que atiende la segunda opinión. En general, por cercanía al paciente debería prevalecer realizarse las pruebas complementarias lo más cerca del paciente, siempre que los resultados puedan ser consultados por el médico responsable del proceso.
3.11. Plazos de respuesta.
En algún caso las normativas establecen compromiso de plazos de respuesta, y pueden diferenciar los períodos diferenciados. Por un lado un plazo para aceptar o rechazar la solicitud de segunda opinión, y en caso de aceptación se puede establecer un plazo de emisión del informe.
4. Reflexión ética: Derecho a la Segunda Opinión vs Acceso a Primera Atención Sanitaria.
Beauchamp y Childress, ya en 1978, establecieron los principios básicos de la bioética: Autonomía, Beneficencia, No maleficencia y Justicia.
Como comentamos anteriormente el derecho a una segunda opinión médica se apoya en el principio bioético de la Autonomía, es decir el derecho de la persona a tomar decisiones libres e INFORMADAS sobre su vida, y en este caso sobre su salud, sin coacciones ni presiones externas.
Este derecho también podría considerarse que de alguna manera potencia la beneficencia y la no maleficencia, ya que al ser revisado el caso por otro profesional podría estimarse que se maximizan las garantías científico-técnicas.
Por el contrario, este derecho puede entrar en conflicto con el principio de Justicia. Entendido como garantizar una distribución equitativa de los recursos de salud y la no discriminación, asegurando que todas las personas reciban un tratamiento justo y acceso igualitario a la atención médica sin importar su raza, género, religión, estatus socioeconómico u otras características personales.
Debemos ser conscientes que siempre existe un coste-oportunidad en cada una de las decisiones que tomamos. Al elegir una alternativa renunciamos a otra, en este caso el tiempo dedicado a valorar una segunda opinión de pacientes con diagnóstico y tratamiento pautado podría dedicarse a atender a pacientes que no han sido atendidos aún, que desconocemos el diagnóstico y que no tiene opción terapéutica propuesta.
Esto es especialmente relevante tras el enorme impacto de la pandemia en las listas de espera en nuestros sistemas sanitarios, con importantes incrementos en las mismas y en las demoras en la atención.
Sin duda, este conflicto entre principios éticos es complejo y sin duda debe dirigir el desarrollo normativo en este campo en este momento, y quizás el derecho a una segunda opinión debe restringirse a situaciones graves y de gran impacto, priorizando con ello el primer acceso a la atención sanitaria, y con ello el principio de protección a la salud que garantiza nuestra constitución.
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