XX Congreso de Calidad Asistencial del Principado de Asturias

Disculparme por tener abandonado el blog durante este tiempo... la verdad es que no he tenido tiempo. A las obligaciones habituales se añadió el honor de ser el presidente científico del XX Congreso de Calidad Asistencial del Principado de Asturias (Asociación de Calidad Asistencial del Principado de Asturias).

El día 13 y 14 de junio de 2019 se celebrará el XX Congreso de Calidad Asistencial del Principado de Asturias organizado por la Asociación de Calidad Asistencial del Principado de Asturias (PASQAL).

La cultura de la Mejora Continua de la Calidad es algo que nos implica a todos... es esencialmente una filosofía de vida, incluso más que de trabajo.

Cuando empece con esta tarea deseaba que hubiera una adecuada representación de trabajos provenientes de servicios de admisión y documentación clínica, de unidades administrativas de atención primaria, de unidades de trabajo social en salud, de servicios de atención al usuario...  hasta que no pase el congreso no desvelaré si ese deseo personal se vio cumplido.

Los Servicios de Admisión y Documentación Clínica incluidos en los Servicios de Atención al Ciudadano en Asturias conforman un caldo de cultivo perfecto para desarrollar proyectos de calidad.. perfectos para utilizar herramientas de acreditación o certificación de la calidad como son la ISO, EFQM y participar activamente en los centros que optan por la acreditación de la Joint Commission. 

ISO, EFQM, Joint Commission.... son herramientas muy útiles... pero lo importante es la esencia... que la cultura de la mejora continua de la calidad vaya calando en nuestras organizaciones sanitarias... ese es el verdadero reto.

La cultura de la mejora continua de la calidad implica valores esenciales en nuestra organización... evaluar resultados... reflexionar sobre los mismos y como podemos mejorarlos... atrevernos a desarrollar acciones para mejorar los mismos... tener la fortaleza y la capacidad para aguantar la resistencia al cambio e implantarlas... y evaluar el resultado de todo el proceso de forma crítica, honesta y sincera... y volver a empezar...

Realmente la mejora continua de la calidad implica nuestro empoderamiento como profesionales... rechazamos la inercia pasiva en nuestro trabajo diario... no nos resignamos a pensar que las cosas son así... entendemos que somos importantes y que parte de los resultados dependen de nuestro trabajo y de lo que hacemos (y no sólo de otros... políticos... ciudadanos... otras categorías.. otros niveles asistenciales...)... y refleja un espíritu crítico... autocrítico... aspecto inicial y clave para poder mejorar nuestro desempeño y la propia institución sanitaria en la que trabajamos.

Los servicios de Admisión y Documentación Clínica están llenos de profesionales que creen activamente en estos valores... que los siguen cada día... lo he visto y lo veo a diario... Pero también creo que envueltos en organizaciones sanitarias donde hay profesionales que hacen transplantes... colocan prótesis ... etc... parece que el trabajo de los profesionales y servicios de admisión pudiera parecer menor... y no parecer relevante.

El SNS tiene como principio básico la universalidad en la atención, la equidad en el tratamiento de los ciudadanos, la accesibilidad de los servicios, la participación ciudadana como elemento clave para la mejora del mismo... y en todo ello, el protagonismo de los profesionales de los Servicios de Admisión y Documentación Clínica, Unidades de trabajo Social, Servicios de Atención al Usuario y Unidades Administrativas son esenciales. 

Ayudar a las Gerencias y a los jefes de servicio para mejorar la optimización y rentabilidad de la atención, pudiendo analizar tiempos muertos y detección de bolsas de ineficiencia... que se puedan atender más pacientes en consultas en el mismo tiempo... operar más pacientes con los mismos quirófanos... priorizar a los mismos por la gravedad clínica... garantizar derechos de acceso controlando la demora de unos y otros... contribuyendo a gestionar adecuadamente el recurso cama... analizando quejas, reclamaciones y opiniones de los pacientes y ciudadanos como elemento clave de la participación ciudadana para mejorar nuestros servicios... manteniendo un sistema de codificación que permita analizar los resultados y tomar decisiones en función de los mismos... contribuir a disponer de una adecuada información clínica que permita mejorar la continuidad asistencial y la seguridad del paciente... Aportar justicia social al sistema, abordando situaciones complejas de grupos vulnerables y buscando recursos públicos que puedan equilibrar esa situación...

Mis muy queridos compañeros de los Servicios de Admisión y Documentación Clínica, y en Asturias, Servicios de Atención al Ciudadano... debemos ser conscientes... claramente conscientes que nuestra labor es esencial para los ciudadanos... que aporta valor añadido y contribuye a todos los resultados globales del SNS... Y debemos estar comprometidos, orgullosos y sentirnos parte esencial de los hospitales y centros de salud para la atención adecuada a nuestros ciudadanos.

Estoy seguro que parte de los trabajos presentados en el XX Congreso de Calidad Asistencial del Principado de Asturias lo harán profesionales de los Servicios de Atención al Ciudadano.

Ya os contaré a la vuelta...

#pasqal2019

XVI Congreso Nacional de Documentación Médica. SEDOM.

Del 13 al 15 de junio de 2019 en Toledo se celebra el XVI Congreso Nacional de Documentación Médica de la Sociedad Española de Documentación Médica en Toledo.

Y empieza fuerte!! 

La ponencia inaugural "¿Es posible la aplicación del sistema Lean Healthcare en los Servicios de Admisión y Documentación Clínica?" a cargo de la Dra. Marta Jorge Vispo del Instituto Lean...

Consulta el programa e inscríbete en el siguiente enlace:

XVI Congreso Nacional de Documentación Médica. SEDOM.

Ética de las Organizaciones Sanitarias.: un paso más.

La bioética surge en los años 70, y aunque inicialmente surge con un carácter global puesto que apuntaba más a los problemas morales de la relación entre el desarrollo de la tecnología biológica y el futuro ecológico y humano del planeta, la realidad es que rápidamente la bioética clínica comienza a dominar el desarrollo de la disciplina.  La bioética clínica estudiaba las repercusiones éticas de la tecnología médica en las relaciones sanitarias entre profesionales y pacientes. 

En un primer momento los debates bioéticos están dominados por la teoría del consentimiento informado y por los problemas ético/jurídicos sobre la retirada o no inicio de terapias de soporte vital.

Progresivamente se comienza a observar que tanto el origen como la posible solución de los conflictos éticos entre pacientes, familias y profesionales están directamente relacionados con la estructura y funcionamiento de la organización. 

Así, de forma progresiva, los límites entre lo clínico y profesional por un lado y lo organizativo y administrativo por otro quedan cada vez más borrados. 

El problema de la alta tecnología que se va incorporando, en los años setenta, de forma creciente a la atención sanitaria no era unícamente de orden ético individual para pacientes y profesionales... sino que generaba problemas de orden económico. 

La progresiva e incesante incorporación de la tecnología sanitaria junto con la cada vez mayor complejidad de las organizaciones sanitaria que pasaron de realizar prestaciones de servicios basadas en la autoridad del médico a prestaciones complejas donde intervienen muchos profesionales al mismo tiempo provocó que en los años setenta los costes sanitarios se disparasen en Estados Unidos. 

Tras la crisis del petróleo en 1973 se hizo patente que era necesario un ajuste económico en el campo sanitario norteamericano. 

Estas circunstancias provocaron la aparición de la medicina gestionada, que no es otra cosa que el condicionamiento explícito de las decisiones clínicas por factores económicos.

Señala Pablo Simón en su artículo "La ética de las organizaciones sanitarias: el segundo estadio de desarrollo de la bioética" que el punto de arranque más importante de esta nueva perspectiva pudo ser el pago prospectivo en función de la clasificación de pacientes por GDR (Grupo de Diagnóstico Relacionado) que introdujo el programa Medicare en 1983. También se exigía a los hospitales realizar auditorías externas periódicas de sus criterios de admisión y alta, de su asignación de pacientes a los diferentes GDRs, la cantidad y calidad de la atención prestada, etc... 

El pago prospectivo era un elemento motivador para los hospitales ya que si conseguían reducir el coste de su GDR podrían generar beneficios. Y suponía un nuevo escenario para los profesionales, ya que por vez primera los gestores marcarían como deficientes en calidad o cantidad las actuaciones desarrolladas por ellos, y además condicionarlas económicamente de forma explícita. La variabilidad clínica comenzó a estar señalada como principal culpable de la ineficiencia de las organizaciones sanitarias.

Este sistema introducido por Medicare fue rápidamente incorporado por la mayor parte de las entidades privadas compradoras de servicios sanitarios. Las cuales hasta ese momento utilizaban básicamente el pago por servicio a la institución sanitaria o al profesional que prestaba el mismo. Y cuyos costes crecían de forma exponencial poniendo en compromiso su viabilidad futura.

Este cambio provocó que progresivamente los profesionales sanitarios tuvieran que justificar ante su institución sus criterios a la hora de realizar un ingreso o la solicitud de determinada prueba diagnóstica o la intervención médica o quirúrgica elegida para cada paciente. Y en caso negativo podría sufrir algún tipo de penalización económica.

Esta situación de conflicto provocó que los profesionales, bajo el prisma de la Medicina Basada en la Evidencia, elaborasen protocolos y guías de práctica clínica que redujese la variabilidad injustificada y marcase patrones de funcionamiento clínico adecuado que amparasne sus decisiones.

Posteriormente las organizaciones compradoras de servicios sanitarios introdujeron la incentivación económica positiva en función de resultados de cantidad y calidad. 

Sea con estímulos positivos o negativos, el objetivo de las organizaciones fue el mismo; que los profesionales asumieran parcialmente el riesgo económico derivado de sus decisiones.

Muchos profesionales comenzaron a quejarse de estas practicas y se inició un debate ético y social cuyo argumento esencial era que estas prácticas de incentivación positiva o negativa no transfieren el riesgo al profesional sino al paciente; ya que se coarta la libertad del profesional a la hora de tomar decisiones clínicas teniendo en cuenta no sólo lo que es bueno para el paciente sino esas incentivaciones. Apuntaban que esto era contrario a la ética médica.

El debate sobre la medicina gestionada en los años noventa fue intenso... y abarcó temas con la doble agencia de los médicos, la selección de pacientes, la limitación de terapias, la erosión del derecho al consentimiento informado, el riesgo moral de la incentivación económica de los médicos... 

En este entorno las organizaciones sanitarias norteamericanas comenzaron a buscar formas de reforzar  su credibilidad ética. Las organizaciones sanitarias decidieron  incorporar los códigos éticos para ajustarse a las normas de los programas federales de los que recibían fondos que se habían creado para impedir las prácticas de corrupción de las empresas que recibían fondos públicos.. y que a su vez se habían creado tras los escándalos de corrupción de la administración como el Watergate.

La presión exterior por el Departamento de Justicia a las organizaciones sanitarias fue cada vez mayor, y crecía en paralelo al crecimiento de la importancia y relevancia de estas organizaciones. 

Hasta ese momento estos mecanismos no dejaban de ser mecanismos de control externo, pero para que se transformaran en herramientas de reflexión interna tuvo que entrar en escena la aparición de la ética de los negocios, o ética de la empresa a finales de los años ochenta.

La ética de la empresa aportó al debate social cuatro aspectos esenciales:

1. Reflexión sobre las responsabilidades morales y sociales de las empresas que van más allá de lo que hasta ese momento se consideraba como mera responsabilidad hacia los propietarios o accionistas en términos de obtener el mayor beneficio económico posible.

2. Desarrollo de una forma de análisis de esas responsabilidades, la teoría de los stakeholders, que implica el análisis de los intereses, derechos o valores de todos los afectados directa o indirectamente por una decisión empresarial.

3. Reflexión sobre la necesidad de entender las empresas como organizaciones sociales con identidad moral, con fines y valores propios, que pueden y deben analizarse críticamente; y que deben ser desarrollados de forma participativa por todos sus integrantes.

4. Sólo las empresas con ética consistente y coherente podrán alcanzar grados de excelencia adecuados y sobrevivirán a las exigencias de los consumidores. 


Bioética clínica, Ética de las Organizaciones y Ética de los Sistemas de Salud.

Para entender la diferencia entre la bioética clínica, la ética de las organizaciones y la ética de los sistemas de salud podemos imaginar una serie de círculos concéntricos que parten del paciente o usuario en el centro. En el primer círculo, el más cercano al paciente, se situaría la bioética clínica.

La bioética clínica se articula en torno al paciente o usuario, y en las que junto con él participan los profesionales sanitarios y la familia. Es por tanto un campo de análisis centrado en la toma de decisiones clínicas concretas con repercusión inmediata en la salud o vida del paciente.

En el círculo siguiente se situaría la ética de la organización sanitaria; ya que esa interacción profesional-paciente se produce en un entorno determinado, en una organización sanitaria que tiene sus propios valores, su estructura, su forma de funcionar que condiciona inevitablemente el encuentro profesional-paciente.

La ética de la organización esta más centrada en lo corporativo y en lo estructural, en  procesos, procedimientos y protocolos. La orientación es más normativa y preventiva que casuística.

El tercer círculo concéntrico contiene el ámbito de la ética de los sistemas de salud y de las políticas de salud que guían la manera de prestar atención de salud a toda la sociedad. Correspondería a la manera de hacer efectivo el derecho a la atención sanitaria teniendo en cuenta aspectos de justicia en relación a la financiación, acceso y ámbito de la provisión de servicios de salud.

El cuarto círculo haría referencia a la ética de la salud pública internacional que abordaría el análisis ético de las causas de la altísima morbimortalidad de los países pobres  o los problemas éticos de la investigación transnacional con seres humanos. 

Un quinto círculo haría referencia a la ética ecológica global, donde se produce la interacción entre la humanidad, técnica, economía y política con el planeta. En este ámbito se producirían debates sobre el desarrollo sostenible. Cuando Van Potter propone el término de bioética esta pensando más en este último círculo que en los previos; y cuando se avanzó desde la bioética clínica a la ética de las organizaciones entendió el cambio como positivo por cuanto implicaba que las personas comenzarían a asumir responsabilidades éticas más allá de las estrictamente privadas, avanzando hacia una visión más colectiva de las mismas.

Se supone que el futuro de la bioética pasa por realizar este camino pasando del primer círculo hasta llegar al último donde se configuraría como una bioética global. Por ello se considera a la ética de las organizaciones como el segundo nivel de desarrollo de la bioética.

Robert Lyman Potter en su artículo de 1996 define la ética de las organizaciones "como el uso intencionado de los valores para guiar las decisiones de un sistema. El uso intencionado de esos valores implica que los miembros de un grupo cooperativo de personas han reflexionado sobre un conjunto de valores, los han articulado correctamente y los han aceptado como normativos para la cultura de su organización. Dado que consideran normativo ese conjunto de valores, éste constituye la primera guía que dirige la toma de las muchas decisiones que se requieren para conducir dicho sistema hacia el fin subyacente en dicho conjunto de valores consensuados".

Pablo Simón define una serie de 10 enunciados sobre la ética de las organizaciones basándose en los elaborados por Robert Lyman y que nos ayudan a definir conceptualmente la ética de las organizaciones:

1. La business ethics aplicada a las empresas sanitarias no es lo mismo que la ética de las organizaciones sanitarias. Las instituciones sanitarias tienen una dimensión empresarial que les exige tener una correcta cuenta de resultados económicos; pero lo económico no es el único valor en juego en una organización sanitaria e incluso puede no ser el prioritario.

2. La ética de las organizaciones sanitarias tampoco es, sin más, la ética de los equipos directivos, la ética de los gestores, ni tampoco la ética de los profesionales sanitarios, aunque su existencia será imposible si no trata de armonizarse con todas las anteriores y conducirlas en su misma dirección. Así mismo, la ética de la organización no es la simple suma de las éticas personales de cada uno de sus miembros.

3. Todas las acciones humanas tienen implicaciones morales, incluyendo las decisiones clínicas, las de gestión y las de organización en su conjunto.

4. Todas las organizaciones vivas y en funcionamiento tienen su propia ética, con frecuencia no explicitada y a veces no fácilmente perceptible desde fuera ni desde dentro. Trabajar en ética de las organizaciones consiste, en primer lugar, en hacer visible y analizable dicha ética implícita.

5. Todas las organizaciones se componen de personas, y todas (directivos y profesionales) toman decisiones basándose en valores: los propios, los de su entorno de trabajo o los de la organización en su conjunto. La ética de las organizaciones trata de armonizar todos esos valores en una misma dirección.

6. Los códigos de ética son útiles porque promueven la discusión y sirven de orientación general; sin embargo, no es posible tomar decisiones basándose en una aplicación mecánica de sus postulados. Ésta es la limitación de todo marco deontológico, sea médico o empresarial.

7. Las decisiones organizacionales, como las decisiones clínicas, requieren ser analizadas desde el punto de vista ético. Las metodologías y principios éticos generales a utilizar en ambos casos pueden ser similares.

8. Las organizaciones aprenden: pueden cambiar a mejor su conducta y su carácter moral gracias a un cambio intencional en los valores o en los procedimientos adecuados para respetar dichos valores. También pueden empeorar, y a veces lo hacen.

9. Las organizaciones tienen a ofrecer resistencia a los cambios, sean cuales sean. Los cambios en la ética organizacional no son una excepción.

10. El fin último de la cultura ética de una institución sanitaria está estrechamente relacionado con el fin de la medicina: realizar las acciones adecuadas para proporcionar el mayor bien posible a la salud del paciente respetando su autonomía. Esto es inseparable de una buena gestión de los servicios sanitarios. La ética de las organizaciones debe ayudar a optimizar una gestión de calidad.

Siguiendo a Pablo Simón, los contenidos fundamentales de la éticas de las organizaciones sanitarias se podrían agrupar en cuatro grandes áreas:

1. Un primer bloque tiene que ver con los contenidos propios de la bioética clínica con el fin de protocolizar las actuaciones de la organización para prevenir el conflicto ético o actuar de forma coherente si llega a producirse.

2. Un segundo bloque aborda los contenidos relacionados con las cuestiones económicas y de gestión. Se tratarían aquí los temas de financiación (relación con los financiados, con los usuarios y con los proveedores). También abordarían los temas de acceso a las prestaciones, uso eficiente de las mismas, y a los recursos humanos (contratación, supervisión, remuneración, incentivación y participación en las decisiones). Y las relaciones con proveedores, publicidad y relaciones exteriores de la organización.

3. Nada de lo anterior puede abordarse si la organización no tiene claros los fines y valores que guían sus actuaciones. Por ello, la ética de las organizaciones debe fomentar la reflexión sobre dichos valores y ayudar a que se plasmen en la planificación estratégica de la misma (misión, visión y valores) o su código ético; y facilitar que las actividades y sus procesos de toma de decisiones sean coherentes con dichos valores. Esto refuerza la idea de la dimensión preventiva y protocolizado de la ética organizacional y en su estrecha relación con la cultura de la mejora continua de la calidad.

4. La dimensión educativa es fundamental para la ética de las organizaciones; siendo ineludible generar un clima ético adecuado. Sin este clima se bloqueará toda posibilidad de cambio. Si no hay implicación de las personas que integran la organización (desde directivos a profesionales) en la construcción de esta ética colectiva, la institución u organización acabará por pagar su falta de excelencia.


Relaciones entre la ética de las organizaciones y la Cultura de la Mejora Continua de la Calidad.


Existe acuerdo en que 1995 es el año que marca el arranque de la reflexión teórica sobre la ética de las organizaciones. El motivo es que ese mismo año, la JCAHO, la organización acreditada de instituciones sanitarias más importante de Estados Unidos incluyó en su manual de acreditación un nuevo capítulo dedicado a los derechos de los pacientes; y estableció una serie de nuevos criterios y estándares agrupados bajo el título "ética de la organización". Así este nuevo capítulo se tituló "Derechos de los pacientes y ética de la organización".

La JCAHO nació en 1952 para dar continuidad al Programa de Acreditación de Hospitales que hasta ese momento líderaba el American College of Surgeons. La nueva JCAHO surgió del acuerdo entre cinco asociaciones profesionales importantes: American College of Surgeons, American College of Physicians, American Medical Association y American Hospitals Association y la canadiense, Canadian Medical Association.

En 1958 la asociación canadiense se retiraron para formar su propia entidad acreditada. Y en 1964 JCAHO se independizó de las asociaciones profesionales tanto económica como funcionalmente; y en lo siguientes años se convirtió en entidad acreditada oficial de las instituciones sanitarias que querían recibir fondos de los recién creados programas federales Medicare y Medicaid.

El papel de JCAHO en el impulso de la metodología de la calidad en las instituciones sanitarias de Estados Unidos es clave y obvia. Pero la JCAHO, y su división internacional la Joint Commission International Accreditation, han tenido también un papel relevante en el desarrollo de la bioética. A lo largo del tiempo la JCAHO ha ido incluyendo en sus diferentes manuales aspectos relacionados con la ética de las organizaciones de forma progresiva. 

La ética de las organizaciones sanitarias: el segundo estadio de desarrollo de la bioética. Simón P. Rev Calidad Asistencial 2002; 17(4):247-259.

Los niveles de la justicia sanitaria y la distribución de los recursos. Anales Sis San Navarra 2006. 29(3): 61-74.

Acoso en las Redes Sociales

Guía sobre el Acoso y el Abuso Sexual en Redes Sociales. Instituto Asturiano de la Mujer.

Ayer, 15 de marzo de 2019, tuve el placer de asistir a una jornada de presentación de la Guía sobre Acoso y Abuso Sexual en las Redes Sociales editadas por el Instituto Asturiano de la Mujer y de la que es autora Ana Rey, experta en temas de género y en TICs.

La citada guía esta disponible en Braille gracias a la colaboración de la Fundación ONCE y en lectura fácil gracias a la colaboración de la Asociación Plena Inclusión, de manera que dicho documento será accesible a personas con discapacidad visual y discapacidad intelectual.

Las TICs y las Redes Sociales han provocado un importante cambio en la sociedad. Debemos ser conscientes que todos y cada uno de nosotros tiene una doble vida. Por un lado, la vida off-line, la teóricamente vida real... vamos la vida de siempre la que ocurre en nuestros centros de trabajo, nuestra casa, nuestro centro de estudios... 

Y por otro lado, la vida on-line, la que ocurre en las redes sociales, en internet.

Los acosadores y agresores siempre han existido, y siguen existiendo en nuestra vida off-line... pero lo novedoso es que estos comportamientos delictivos y dañinos se están produciendo cada vez más en las redes sociales... y sus efectos son devastadores.

Todos los que tenemos una cierta representación en redes sociales debemos ser responsables en intentar atajar este tipo de comportamientos.

Que el Instituto Asturiano de la Mujer se haya planteado elabora esta guía significa que el problema es serio e importante.

Debemos tratar de educar a las generaciones futuras en el uso de las redes sociales; es imprescindible. Ya es una realidad y desde luego será parte integrante de su vida con toda seguridad.

Entre los jóvenes de 9 a 16 años, el 12% han sufrido ciberbullying según diversos estudios.

Pero este problema no solo afecta a jóvenes o adolescentes; muchos profesionales con presencia importante en redes sociales han sufrido en no pocas ocasiones amenazas, insultos, y presiones en redes sociales. 

La sensación de anonimato de las redes ayuda a que los autores de dichas agresiones sientan un cierto grado de impunidad. 

Es responsabilidad de todos los que usamos las redes colaborar en cortar con estos comportamientos anómalos y dañinos... denunciando cuando se producen, seamos nosotros las víctimas o seamos testigos de dicha agresión hacia otra persona.

Las redes sociales e internet tienen innumerables aspectos positivos... pero también riesgos que debemos controlar y mitigar.

Las TICs han condicionado una nueva realidad y los servicios sanitarios no deben mantenerse al margen de la misma, tanto en la forma de relacionarse con los ciudadanos como en estar preparados para colaborar en la resolución de los problemas derivados de las mismas.

Quizás en el caso de la gestión sanitaria la forma más frecuente de ciberacoso es la figura del "hater", el "odiador". 

El hater es aquel que ataca con comentarios negativos u ofensivos  a alguien a través de las redes sociales. Un lugar frecuente de ataque son los comentarios de las noticias publicadas en medios de comunicación en internet. El objetivo que persiguen es dañar la imagen de una persona o institución. 

Los hater pueden insultar de forma contundente, e incluso amenazar  a la integridad de las personas. Se suelen suscribir a tu blog o perfil para conocer tus movimientos. Y suelen actuar desde el anonimato. 

Estos "Hater" generan en el ámbito de la sanidad pública un importante daño al prestigio de la misma, y generando un gran incertidumbre en los ciudadanos.  

La politización de la sanidad contribuye a la proliferación de estos perfiles.. que utilizan la crítica al funcionamiento de los servicios sanitarios como medio para criticar a los partidos políticos que ostentan el poder en ese momento.

Desgraciadamente en muchas ocasiones se plantean dudas sobre lo que es aceptable o no... y si se deben o no permitir esos comentarios amparándose en el derecho a la libertad de expresión.  Y estas dudas han promovido en no pocas ocasiones una cierta inacción ante estas agresiones por parte de las víctimas y de las autoridades.

La vida ha cambiado... y la administración sanitaria debe ajustarse a esta nueva realidad.

Decretos sobre tiempos máximos de acceso a las prestaciones sanitarias.... luces y sombras.

En septiembre de 2018 se publica en el Boletín Oficial del Principado de Asturias el Decreto 59/2018, sobre garantía de tiempo máximo de acceso a las prestaciones sanitarias del Servicio de Salud del Principado de Asturias, información sobre listas de espera y registro de Demanda Asistencial del Principado de Asturias.

Asturias ha sido la última Comunidad Autónoma en aprobar un ley de garantía de acceso a las prestaciones sanitarias.

El citado decreto regula los tiempos máximos para una primera consulta en diversas especialidades, para diferentes pruebas diagnósticas y para diferentes procedimientos quirúrgicos.

El tiempo máximo de espera para una primera consulta se sitúa en 2 meses para las siguientes especialidades: Ginecología, Oftalmología, Traumatología, Dermatología, ORL, Neurología, Cirugía General, Urología, Cardiología y Aparato Digestivo. 

En el caso de las pruebas diagnósticas, se establece un período máximo de espera de 2 meses para Colonoscopias, Mamografías, Ecografías, TAC y Resonancia Magnética Nuclear.

En relación con las intervenciones quirúrgicas el tiempo máximo de espera es de 6 meses para Cirugía Cardíaca Valvular, Cirugía Cardíaca Coronaria, Cataratas, Prótesis de Cadera, Prótesis de Rodillas e Histerectomía.

La normativa establece que el Servicio de Salud ofertará en primer lugar otro centro hospitalario de la red pública donde pueda ser atendido, en caso de no disponer de ninguno se ofertará un centro hospitalario de los que poseen un concierto de actividad con el Servicio de Salud. 

Otro aspecto relevante de la normativa es que el derecho de ser atendido en un plazo máximo debe ser exigido por el paciente. Debe reclamar la garantía de tiempos máximos para que se inicie el procedimiento de derivación a otro centro sanitario; ello no quiere decir que la administración no se comprometa a intentar cumplir los tiempos máximos de demora en todos sus centros.

Hay aspectos que echamos de menos; concretamente es haber regulado el derecho a declinar la oferta de derivación a otros centros sanitarios sin que ello conlleve pérdida de garantías, así como el derecho de poder elegir entre diferentes centros hospitalarios a los que ser derivado. 

No es lo mismo que te deriven a un centro hospitalario a 20 minutos de tu centro de referencia que a un centro que esta a dos horas y con grandes problemas de comunicación. No es lo mismo tener 80 años que 30 y enfrentarse a estas posibilidades. ¿No se debería establecer algunos criterios para clasificar que pacientes son subsidiarios de ser derivados y a que centros?

Un aspecto positivo que contempla la norma es la existencia de un consejo de participación ciudadana, que esperemos vaya matizando y mejorando la aplicación práctica de esta normativa.

La aplicación de estar normativas en las diferentes Comunidades Autónomas ha sido muy diversa. En algunas comunidades ha sido prácticamente una declaración de intenciones con nula aplicación práctica.


Este tipo de normativas pretende garantizar el derecho de los ciudadanos a ser atendidos por el sistema de salud dentro de unos límites temporales que socialmente nos parecen aceptables. Teóricamente estas normativas pretenden minimizar las demoras de los pacientes para determinados procedimientos.

Otro riesgo importante de estas medidas normativas es la heterogeneidad existente en la definición de plazos máximos en las diferentes Comunidades Autónomas; y su posible incidencia sobre la equidad en el Sistema Nacional de Salud.

En el momento actual el panorama es diverso. Se pueden observar diferencias en cuanto a los plazos y en cuanto a los procedimientos garantizados.

Cañizares Ruíz A, Santos Gómez A. Gestión de listas de espera del SNS. Una breve aproximación a su análisis. 2011.

En la mayor parte de las normativas de las diferentes Comunidades Autónomas se otorga al ciudadano el derecho a hacer uso de medios ajenos al sistema en aquellos casos en los que su espera supere unos tiempos máximos. En el caso de Asturias el paciente deberá ser atendido en centros de la red pública o hospitales concertados.

A pesar de la generalización de este tipo de normativas no existen estudios de evaluación sobre los efectos que dichas medidas han tenido en las listas de espera, en demoras o en satisfacción de los pacientes.

Si consideramos el efecto, a nivel cuantitativo sobre la reducción de las listas de espera, ha sido escaso. La situación de las listas de espera antes y después de la aprobación de estas normas a penas ha variado. También es llamativo el escaso porcentaje de pacientes que pudiendo ejercer su derecho prefieren esperar para ser vistos en el sistema público; siendo algo mayor para consultas y pruebas diagnósticas que para intervenciones quirúrgicas. 

Son las consultas de oftalmología, relacionadas con agudeza visual, revisiones periódicas de ginecología y traumatología las que presentan el mayor volumen de aplicación de las normas de garantía.

Los tiempos garantizados de demora se han convertido en objetivos de gestión de las listas de espera en la mayor parte de las Comunidades Autónomas. Los gestores hospitalarios derivan a los pacientes a entidades privadas/concertadas teniendo en cuenta únicamente el tiempo de permanencia en la lista de espera y con ello consiguiendo cumplir con los objetivos de demora establecidos. Esta situación provoca que se deriven recursos públicos para la gestión de las listas de espera a la sanidad privada; generando que se pierda la oportunidad de dotar a la sanidad pública de los recursos necesarios para alcanzar una solución estable del problema. Una urgencia a corto plazo puede hipotecar un desarrollo de estrategias a medio y largo plazo más eficientes.

Otro aspecto que hemos aprendido de estos años de aplicación de normativas similares, es que el control de calidad y de resultados en estos centros "de derivación" es inexistente o débil; así como las encuestas de satisfacción a los pacientes que han sido derivados.

Parece necesario desarrollar estudios que valoren el impacto que estas normativas han tenido sobre los ciudadanos; incluyendo la valoración del gasto que han ocasionado.

En gestión sanitaria siempre deberíamos perseguir "dejar de hacer cosas para parecer que hacemos algo".

Decreto 59/2018

Estrategias de Actuación frente a las Listas de Espera (3): Mejorar las salidas

1.  Tiempos máximos de espera garantizados

La mayor parte de las Comunidades Autónomas de nuestro país han elaborado leyes de garantías de tiempos máximos de espera.

En el momento actual no existen estudios que evalúen los resultados de la aplicación de dichas medidas, ni en reducción de demoras, ni en el coste asociado a las mismas...  A pesar de ello, podemos pensar que la aplicación de estas normas debería suponer para el paciente un elemento de seguridad y de aumento de su capacidad de decisión. Sin embargo, puede existir factores limitantes, como la falta de información adecuada o la inexistencia de recursos disponibles en un área geográfica determinada que pueden acabar condicionando la aplicación real de la norma.

El Real Decreto publicado en el BOE de 29 de agosto del 2011 garantiza el derecho de todos los españoles a tiempos de demora máximos de seis meses para intervenciones quirúrgicas en todas las CC AA. Los servicios de salud autonómicos están obligados, pasado ese plazo, a proporcionar la asistencia en el sistema privado y, cuando no se oferte

esta posibilidad, al reintegro de gastos. El RD prevé un periodo desde su publicación de seis meses de adaptación para los servicios de salud autonómicos.

Es difícil predecir el impacto y la aplicación del citado decreto en las Comunidades Autónomas.

Y no hay pocos autores que piensan que dichas medidas fomentan esencialmente el desarrollo de la medicina privada, y asociada a la misma el deterioro de la sanidad pública. 

Decreto 59/2018. Principado de Asturias.


2.  Coordinación de listas

Pretende la gestión de las listas de espera desde el marco teórico de un servicio de salud en lugar de hacerlo desde un hospital. Se supone que los hospitales de un servicio de salud deberían trabajar en red; y no como si fueran unidades asistenciales independientes.

Estas iniciativas pretenden aplicar este concepto a la gestión de la lista de espera y realizar una centralización de las listas de espera de los hospitales de una zona geográfica determinada con el objetivo de obtener una mayor eficiencia y capacidad de responder a las necesidades bajo un criterio de prioridad relativa.

Para lograr un funcionamiento adecuado, sería preciso que tanto los profesionales, gestores y población tengan un conocimiento amplio de las listas de espera y de los tiempos de espera para tomar decisiones bien informadas.

Para lograr que estas medidas puedan aportar resultados positivos es imprescindible lograr la participación e incorporación de los profesionales; y deben conocer la eficacia de la medida pero también la seguridad y la calidad de este modelo debe estar garantizada. Es necesario que la implantación de una lista de espera centralizada esté apoyado por un planteamiento clínico riguroso y consensuado con los profesionales. Si se aborda desde un punto de vista meramente administrativo probablemente el modelo fracasará. Ejemplos de este modelo se han desarrollado en el ámbito de la Cirugía Mayor Ambulatoria en Castilla-La Mancha.

3.  Priorización de pacientes en tiempos de demora

Consiste en establecer sistemas para organizar las listas de espera (esencialmente quirúrgicas) con el objetivo de que atiendan en primer lugar a aquellos pacientes cuya ganancia total sea mayor. Debemos entender la ganancia por paciente en términos de gravedad de la enfermedad, de beneficio esperado u otros condicionantes sociales y económicos. 

La hipótesis de partida es que el paciente que espera más tiempo puede no ser el que más lo necesite o mayor beneficio pueda obtener. La solución es incorporar criterios explícitos clínicos, sociales, económicos y funcionales para el establecimiento de prioridades en la lista de espera.

Esta estrategia implica personalizar las listas de espera, ya que determinar que es una demora inadecuada dependerá de la patología concreta y de las características de los pacientes. 

Como ya señalábamos anteriormente y la experiencia internacional (Hadorn y Colmes, 1997) avala, esta estrategia es de singular valor, no solo para reducir los tiempos de demora, sino para garantizar la equidad de utilización. 

En el momento actual el criterio esencial de gestión de la lista de espera es el tiempo de demora. Inicialmente se atiende primero al que primero llega. Sobre este criterio, de orden de entrada en lista de espera, han comenzado a introducirse otros criterios como una priorización clínica muy básica.

Muchos profesionales han manifestado opiniones críticas hacia esta forma de gestionar las listas de espera. El tiempo de espera no debe ser la única variable relevante. Deberán incluirse otros aspectos como intensidad de los síntomas o limitaciones en la vida diaria... En definitiva abandonar el concepto de igualdad por el concepto de equidad... no dar a todos lo mismo... sino dar lo que precise cada uno.  

Existen numerosos casos en los que se demuestra que la demora tiene impacto en la supervivencia de la patología; y sin embargo, en otros procesos clínicos no altera de forma significativa el resultado.

En resumen, hay personas incluidas en una lista de espera que pueden incrementar el riesgo para su salud derivado de la demora en la misma. Esto es claro en algunos procesos e intervenciones. 

Parece necesario priorizar según la necesidad clínica (gravedad, urgencia), según el mejor pronóstico de resultados (coste-efectividad), según necesidades sociales del paciente (dependencia, etc..) y de acuerdo a necesidades funcionales (reanudar actividad laboral...).

Para desarrollar sistemas de priorización es preciso contar con la opinión de profesionales y de la sociedad... debemos llegar a consensos que permitan establecer criterios socialmente apoyados para gestionar la lista de espera. Probablemente, el primer consenso debe ser político.

No es viable un sistema de este tipo partiendo desde la desconfianza en las instituciones... quizás en este momento se antoja difícil. 

"La medicina es una ciencia social y la política no es más que la medicina a gran escala"

Estrategias de Actuación frente a las listas de espera (2): Incremento de la Oferta.

1. Aumento de la oferta y de la capacidad de respuesta mediante el incremento de recursos destinados a la resolución de los tiempos de demora en los propios centros sanitarios.

El incremento de los recursos puede ser estructural con carácter permanente como pudiera ser construir y abrir un nuevo hospital con el objeto de incrementar la accesibilidad o la ampliación de las plantillas de profesionales para aumentar la oferta de especialidades o de consultas. Pero también se puede plantear un incremento de recursos de carácter coyuntural o puntual, simplemente con el objeto de reducir las listas de espera en un momento concreto. Las estrategias de carácter coyuntural pueden a su vez ser ocasionales o periódicas (planes de choque programados dos veces al año).

Los efectos de este tipo de medidas sobre la dinámica de las Listas de Espera varían, aunque no suelen arrojar resultados positivos. 

Cuando se trata de un aumento de recursos estructurales suelen provocar un incremento de la demanda, lo que acaba generando un aumento en el número de pacientes en espera. 

Se puede obtener algún efecto en el acortamiento o al menos en la estabilización del tiempo medio de espera de forma puntual y recortada en el tiempo.

Cuando se tratan de medidas coyunturales, la experiencia nos demuestra que tienen un efecto inmediato en el acortamiento el número y tiempo medio de espera a corto plazo. Esos efectos desaparecen en cuanto dejan de usarse (generalmente con un efecto rebote en ambos parámetros). (Hanning M. y Lundstrom M., (1998), Assessment of the maximum waiting time guarantee for cataract surgery. The case of a Swedish policy. Int J Technol Assess Health Care; 14(1): 180-93.)

Por tanto, el incremento de la oferta no es siempre la solución a las listas de espera; e incluso en algún caso pudiera provocar un incremento de la demanda. Se ha observado que este tipo de medidas provocan en muchas ocasiones una reducción en el umbral de necesidad a partir del cual se indica un tratamiento o una intervención. Esa disminución del umbral puede verse agudizada si los profesionales tienen incentivos económicos ligados al incremento de la demanda, como el pago por actividad.

Para finalizar, debemos señalar el efecto pernicioso que producen este tipo de medidas sobre la gestión de los centros hospitalarios cuando no se tienen en cuenta criterios de rendimiento de los mismos; ya que se destinan fondos a hospitales con enormes listas de espera, incentivando de forma anómala su mantenimiento. Al mismo tiempo se desincentiva a centros sanitarios en los que las listas de espera son menores como consecuencia de una buena gestión. Esto ocurre también a nivel de servicio y especialidad, generando tensiones dentro de los profesionales que ven que los profesionales con mayores demoras reciben retribuciones extras.

2. Aumento de la oferta mediante la concertación de la prestación de servicios con el sector privado para la resolución de las listas de espera.

Se utilizan proveedores privados financiado con fondos públicos para reducir el número de pacientes en lista de espera como el tiempo medio de espera. Es un sistema ampliamente utilizado en los diversos Servicios de Salud de nuestro país. Cuando se observa que no se van a alcanzar los objetivos anuales de lista de espera planteados por la administración se procede a derivar pacientes a centros concertados. Esta derivación se realiza por volumen para conseguir la reducción del número total de pacientes en lista de espera, y también, mediante un adecuado mix de pacientes en tramos diferentes, de los tiempos de demora.

Muchas veces este proceso de negociación y derivación se realiza sin conocimiento de los profesionales implicados; pudiendo incluso generar problemas a la hora del seguimiento de esos pacientes en el futuro y la asunción de complicaciones derivadas de esas intervenciones realizadas en otros centros.

Otro elemento a tener en cuenta es que se pueden producir situaciones perversas que afectan a los pacientes. El rechazo por parte del paciente de la derivación a un centro privado suele provocar que el paciente pasa a otra lista paralela ("No Estructural"), y desaparece de la lista de espera general ("Estructural"). Esto provoca una reducción numérica de las listas de espera, aunque no de las necesidades asistenciales de la población que sigue esperando. Y esa situación genera un problema importante en la gestión de los centros hospitalarios, así como un profundo malestar de los ciudadanos. La lista de espera no estructural se ha convertido en muchas Comunidades Autónomas en el baúl de los recuerdos de los que nunca se puede salir. Los objetivos asistenciales se fijan sobre la lista de espera estructural y por tanto todos los esfuerzos se orientan a mejorar las demoras de esas lista; y en pocas ocasiones se pueden rescatar pacientes de ese baúl.

Otro aspecto a tener en cuenta es que habitualmente se derivan pacientes con grado de complejidad baja o media que son los habitualmente aceptados por los centros proveedores, dando su rentabilidad ante el bajo riesgo de complicaciones. Por ello permanecen en lista de espera los pacientes de mayor complejidad.

En la mayor parte de los casos o hay evaluación de los resultados de esos centros, tanto a nivel de calidad científico-técnica como de satisfacción de los ciudadanos.


3. Aumento de la oferta mediante la introducción de mejoras en la gestión.

El objetivo es incrementar la productividad y el rendimiento de los centros, sin que conlleve directamente un incremento de los recursos.

En primer lugar, se pueden introducir medidas relacionadas con la retribución de los profesionales, como la introducción de sistemas vinculados a la actividad. Se pretende mejorar la productividad (pago por proceso). Esta modalidad de pago en nuestro país es muy poco frecuente. Este sistema de pago puede provocar problemas de eficiencia ya que premia la actividad sanitaria independientemente de su necesidad. Los hospitales pueden primar la actividad en aquellos procesos por los que son remunerados de forma más beneficiosa, postergando otros tratamientos o intervenciones con el lógico aumento de la lista de espera en esos procesos, así como la falta de equidad entre procesos diferentes.

Han existido diversas experiencias, en 1997 Noruega introdujo la remuneración basada parcialmente en la actividad que cubría aproximadamente un 30% del coste mediante GRDs, que fue ampliado a un 50% en 1999 y a un 55% en 2002. Un estudio referido a la actividad de 48 hospitales apuntó que esa política de remuneración condujo a un aumento de la actividad; sin embargo, no existe evidencia sobre modificaciones en los tiempos de espera. 

Un segundo grupo de medidas tienen que ver con los sistemas de incentivación económica por cumplimiento de resultados. En la mayoría de los servicios públicos de salud, los médicos son asalariados. Un sistema salarial cerrado se considera desincentivadle, puesto que remunera en la misma cuantía al profesional independientemente de su esfuerzo y el grado de compromiso con los objetivos institucionales. En ocasiones, estos sistemas salariales cerrados se intentan corregir con la introducción de sistemas de incentivación dentro del acuerdo anual de objetivos por el cumplimiento de los mismos. Teóricamente podría tener efectos positivos en las listas de espera al definir dentro de los objetivos institucionales la reducción de la demora. 

Un tercer grupo tiene que ver con medidas planteadas desde la organización de servicios y modelos de atención. El desarrollo de unidades de cirugía mayor ambulatoria tuvo un importante efecto sobre los tiempos de demora. Es sin duda llamativo la lentitud con la que se implantan este tipo de medidas de reorganización institucional. Medidas de este tipo son también las consultas de alta resolución.

4. Aumento de la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.

Entender que el problema de las listas de espera no es un problema exclusivo del hospital sino que es un problema del servicio de salud en su conjunto es capital para poder desarrollar estrategias de este tipo. Debemos asumir un enfoque de complementariedad de las actuaciones entre los diferentes niveles asistenciales. 

Sin embargo, a pesar de los intentos de coordinación entre niveles que se han realizado en España y en las Comunidades Autónomas, el grado de coordinación logrado no se ajusta a una integración de actuaciones; y su influencia sobre las listas de espera han sido escasos o nulos.

Para avanzar en este camino se precisa una apuesta por el desarrollo de la atención primaria con cupos asumibles y con verdadera capacidad resoluta. A parte de esto se debería crear un marco de trabajo conjunto diseñando procesos asistenciales interniveles que permitieran canalizar la mayor parte de las necesidades de atención sin barreras intermedias innecesarias. En este sentido, el seguimiento de las patologías crónicas debería recaer esencialmente en atención primaria, pero para ello se precisa cupos ajustados que permitan tener una presión asistencial asumible y gran capacidad resoluta, así como desarrollo de los diferentes perfiles profesionales existentes, con especial protagonismo de enfermería.

El efecto perseguido con actuaciones como las consultas de alta resolución o la aplicación de protocolos condensados es esencialmente el aumento de la calidad y seguridad de la asistencia sanitaria. Desde el punto de vista de las listas de espera, existe una relación clara entre el número de personas atendidas en las consultas y el número de inclusiones en lista de espera; pues la dinámica general que se desencadena provoca la realización de consultas y pruebas sucesivas.

5. Aumento de los rendimientos y del aprovechamiento y gestión de los recursos físicos e infraestructuras disponibles.

Lograr mejorar la eficiencia en la utilización de los recursos disponibles debería mejorar la actividad asistencial de forma clara. Una mejor gestión de las camas, de los quirófanos, etc... tratando de reducir los tiempos muertos y logrando rendimientos apropiados deberían mejorar las listas de espera quirúrgicas. La utilización eficiente de las pruebas diagnósticas debería conllevar una reducción de los tiempos de demora.

La progresiva implantación de las tecnologías de la información (TICs) se configura como un elemento clave que nos debería permitir ganar continuidad asistencial y mejorar la eficiencia del sistema. 

"La introducción de modelos como la reingeniería de procesos en el manejo de la LE ha demostrado su eficacia en la detección de puntos críticos y cuellos de botella en las patologías con tiempos de demora, permitiendo, por tanto, reorientar las actuaciones". (Cañizares Ruíz A, Santos Gómez A. Documento de trabajo 174/2011)

6. Mejoras en la gestión administrativa de los tiempos de demora.

Se han publicado diversos estudios que apuntan en la efectividad de la realización de depuraciones administrativas de las listas de espera. En muchas ocasiones en las listas de espera nos encontramos con pacientes ya intervenidos, pacientes que no desean ser intervenidos o personas ya fallecidas. El volumen de pacientes en esas situaciones alcanza del 20 al 30% del total de la lista.

Es importante realizar, por tanto, depuraciones administrativas frecuentes, las llamadas de confirmación de la cita y las auditorías de las listas para comprobar que persiste la indicación son actuaciones esenciales. Estas actuaciones además de tener un efecto real sobre la reducción de las listas de espera, contribuyen a tener una información real sobre los pacientes que realmente esperan a ser llamados. 

Estas medidas son más eficaces cuanto mayor tiempo de espera tiene la lista de espera.

La aplicación de herramientas de mejora en la gestión administrativa de la lista de espera es un elemento a implantar dirigidas a disminuir la demanda. 

Las nuevas herramientas informáticas que se están implantando en nuestros centros hospitalarios deberían tener modelos de desarrollo que facilitasen enormemente este trabajo ya que la rentabilidad sería importante.

Estrategias de actuación frente a las listas de espera (1): Control de la demanda.

Cañizares Ruíz, A. Santos Gómez, A. (2011)

1. Estrategias basadas en el control de la demanda.

La demanda representa la cantidad de productos o servicios sanitarios que los ciudadanos quieren y pueden adquirir para satisfacer sus necesidades o deseos.

Estas estrategias intentan disminuir la presión de la demanda de atención de los ciudadanos sobre los servicios sanitarios.

Deberemos preguntarnos sobre dos aspectos, por una parte cuáles son las necesidades de los pacientes y la percepción que tienen de los tiempos de espera. Por otro lado, qué aspectos y factores del sistema sanitario influyen en la lista de espera. 

En este sentido debemos recordar que la experiencia de los pacientes se inicia en el período de sospecha de la enfermedad, y ese tiempo es muy superior al tiempo desde la entra en lista de espera. Esa demora se convierte en elemento de ansiedad y temor ante posibles complicaciones o una supuesta mala evolución de su enfermedad por retrasos en el diagnóstico o en el tratamiento.

Dentro de las medidas encaminadas a controlar la demanda se encuentran las medidas de sensibilización como la  disponibilidad de una información personalizada  desde el inicio del proceso.  La demanda fluctúa dependiendo de factores como la época del año, la localización, las noticias en medios de comunicación, etc... y por tanto, las medidas encaminadas a utilizar la información disponible para organizar y gestionar la demanda son herramientas a utilizar.

Otras líneas de actuación tienen que ver con las indicaciones médicas. Existen numerosos estudios sobre variabilidad en la práctica médica que demuestran que dos personas con la misma dolencia pero residentes en diferentes zonas tienen probabilidades distintas de recibir un mismo tratamiento. La existencia de esa variabilidad en el abordaje clínico de un mismo proceso sugiere que el conocimiento disponible no se esta aplicando de una manera eficaz. Siempre nos estamos refiriendo a la variabilidad clínica "injustificada", entendiendo que no responde a diferencias en la comorbilidad o en otras características de los pacientes que justificarían esa diferente atención. 

Esta variabilidad clínica se convierte en un problema y asunto de gestión cuando conduce a indicaciones inapropiadas de tratamientos e intervenciones. Esta variabilidad se ha encontrado en casi todos los aspectos de las indicaciones médicas.

Se han señalado múltiples factores que influyen en la existencia de esa variabilidad. Las diferencias en los factores de estructura, organización, volumen de oferta sanitaria que relaciona dotación de recursos por habitante, existencia de sistemas de pago que inducen prescripciones excesivas de tratamientos o intervenciones, características propias de cada centro sanitario (especialización, tamaño, tipo, etc..), la hipótesis de la incertidumbre. 

Diversos autores apuntan que la lista de espera se genera parcialmente como consecuencia de la situación de incertidumbre en la que trabaja el médico, derivada de la falta de evidencias o del desconocimiento del profesional.

También la hipótesis de la fascinación tecnológica de Peiró y Bernal (2005), que apunta la influencia del uso de las propuestas tecnológicas más punteras en detrimento de los procesos más comunes. 

La implantación de vías clínicas, protocolos, guías deberían influir en la disminución de la variabilidad clínica, en la mejora de la calidad asistencial y en los resultados en tiempos de demora.

Esta implantación de guías clínicas con criterios de derivación claramente explícitos son de difícil implantación. La rotación de profesionales, la escasez de tiempo, la dificultad para mantener la formación continuada de los profesionales, la presión de los propios ciudadanos hacen que los éxitos de estas medidas sean limitados y temporales. 

Estas medidas se pueden enfocar desde dos puntos de vista, desde el médico que indica y desde el médico receptor de la derivación. Las medidas que se orientan a que el médico que indica ajuste mejor los criterios de su derivación tienen, en general, escaso impacto en las listas de espera y en caso de tener impacto es limitado en el tiempo. Otra forma de abordar el tema es que sea el médico receptor el que aplica los criterios de indicación y en caso que esa derivación no cumpla criterios no se acepta. Esta última tiene un mayor impacto en las listas de espera pero genera otros problemas asociados como la existencia de problemas demandados por los ciudadanos "sin salida"... problemas y pacientes que no entran en ninguno de los protocolos o guías definidas... pero que demandan atención y esperan soluciones. Esto último genera una gran dificultad de gestión y manejo en atención primaria, y su implantación exige establecer puertas de salida paralelas  para algunos pacientes y algunos procesos que no encajan en ninguno de las rígidas indicaciones pero siguen demandando atención sanitaria.

Los programas de segunda opinión, así como la valoración de casos en sesiones clínicas multidisciplinares favorecen un mejor ajuste de las indicaciones quirúrgicas a la evidencia científica.

Otra línea de actuaciones tiene que ver con fomentar o facilitar que los ciudadanos adquieran la cobertura sanitaria basada en centros privados. Esta medida que obviamente no favorece la universalidad ni equidad del sistema, es también una medida que pretende disminuir la demanda de servicios sanitarios. Estas medidas se pueden fomentar mediante degradaciones fiscales y pretenden derivar parte de la demanda hacia la sanidad privada y con ello reducir la demanda total sobre la sanidad pública.