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La bioética surge en los años 70, y aunque inicialmente surge con un carácter global puesto que apuntaba más a los problemas morales de la relación entre el desarrollo de la tecnología biológica y el futuro ecológico y humano del planeta, la realidad es que rápidamente la bioética clínica comienza a dominar el desarrollo de la disciplina. La bioética clínica estudiaba las repercusiones éticas de la tecnología médica en las relaciones sanitarias entre profesionales y pacientes.
En un primer momento los debates bioéticos están dominados por la teoría del consentimiento informado y por los problemas ético/jurídicos sobre la retirada o no inicio de terapias de soporte vital.
Progresivamente se comienza a observar que tanto el origen como la posible solución de los conflictos éticos entre pacientes, familias y profesionales están directamente relacionados con la estructura y funcionamiento de la organización.
Así, de forma progresiva, los límites entre lo clínico y profesional por un lado y lo organizativo y administrativo por otro quedan cada vez más borrados.
El problema de la alta tecnología que se va incorporando, en los años setenta, de forma creciente a la atención sanitaria no era unícamente de orden ético individual para pacientes y profesionales... sino que generaba problemas de orden económico.
La progresiva e incesante incorporación de la tecnología sanitaria junto con la cada vez mayor complejidad de las organizaciones sanitaria que pasaron de realizar prestaciones de servicios basadas en la autoridad del médico a prestaciones complejas donde intervienen muchos profesionales al mismo tiempo provocó que en los años setenta los costes sanitarios se disparasen en Estados Unidos.
Tras la crisis del petróleo en 1973 se hizo patente que era necesario un ajuste económico en el campo sanitario norteamericano.
Estas circunstancias provocaron la aparición de la medicina gestionada, que no es otra cosa que el condicionamiento explícito de las decisiones clínicas por factores económicos.
Señala Pablo Simón en su artículo "La ética de las organizaciones sanitarias: el segundo estadio de desarrollo de la bioética" que el punto de arranque más importante de esta nueva perspectiva pudo ser el pago prospectivo en función de la clasificación de pacientes por GDR (Grupo de Diagnóstico Relacionado) que introdujo el programa Medicare en 1983. También se exigía a los hospitales realizar auditorías externas periódicas de sus criterios de admisión y alta, de su asignación de pacientes a los diferentes GDRs, la cantidad y calidad de la atención prestada, etc...
El pago prospectivo era un elemento motivador para los hospitales ya que si conseguían reducir el coste de su GDR podrían generar beneficios. Y suponía un nuevo escenario para los profesionales, ya que por vez primera los gestores marcarían como deficientes en calidad o cantidad las actuaciones desarrolladas por ellos, y además condicionarlas económicamente de forma explícita. La variabilidad clínica comenzó a estar señalada como principal culpable de la ineficiencia de las organizaciones sanitarias.
Este sistema introducido por Medicare fue rápidamente incorporado por la mayor parte de las entidades privadas compradoras de servicios sanitarios. Las cuales hasta ese momento utilizaban básicamente el pago por servicio a la institución sanitaria o al profesional que prestaba el mismo. Y cuyos costes crecían de forma exponencial poniendo en compromiso su viabilidad futura.
Este cambio provocó que progresivamente los profesionales sanitarios tuvieran que justificar ante su institución sus criterios a la hora de realizar un ingreso o la solicitud de determinada prueba diagnóstica o la intervención médica o quirúrgica elegida para cada paciente. Y en caso negativo podría sufrir algún tipo de penalización económica.
Esta situación de conflicto provocó que los profesionales, bajo el prisma de la Medicina Basada en la Evidencia, elaborasen protocolos y guías de práctica clínica que redujese la variabilidad injustificada y marcase patrones de funcionamiento clínico adecuado que amparasne sus decisiones.
Posteriormente las organizaciones compradoras de servicios sanitarios introdujeron la incentivación económica positiva en función de resultados de cantidad y calidad.
Sea con estímulos positivos o negativos, el objetivo de las organizaciones fue el mismo; que los profesionales asumieran parcialmente el riesgo económico derivado de sus decisiones.
Muchos profesionales comenzaron a quejarse de estas practicas y se inició un debate ético y social cuyo argumento esencial era que estas prácticas de incentivación positiva o negativa no transfieren el riesgo al profesional sino al paciente; ya que se coarta la libertad del profesional a la hora de tomar decisiones clínicas teniendo en cuenta no sólo lo que es bueno para el paciente sino esas incentivaciones. Apuntaban que esto era contrario a la ética médica.
El debate sobre la medicina gestionada en los años noventa fue intenso... y abarcó temas con la doble agencia de los médicos, la selección de pacientes, la limitación de terapias, la erosión del derecho al consentimiento informado, el riesgo moral de la incentivación económica de los médicos...
En este entorno las organizaciones sanitarias norteamericanas comenzaron a buscar formas de reforzar su credibilidad ética. Las organizaciones sanitarias decidieron incorporar los códigos éticos para ajustarse a las normas de los programas federales de los que recibían fondos que se habían creado para impedir las prácticas de corrupción de las empresas que recibían fondos públicos.. y que a su vez se habían creado tras los escándalos de corrupción de la administración como el Watergate.
La presión exterior por el Departamento de Justicia a las organizaciones sanitarias fue cada vez mayor, y crecía en paralelo al crecimiento de la importancia y relevancia de estas organizaciones.
Hasta ese momento estos mecanismos no dejaban de ser mecanismos de control externo, pero para que se transformaran en herramientas de reflexión interna tuvo que entrar en escena la aparición de la ética de los negocios, o ética de la empresa a finales de los años ochenta.
La ética de la empresa aportó al debate social cuatro aspectos esenciales:
1. Reflexión sobre las responsabilidades morales y sociales de las empresas que van más allá de lo que hasta ese momento se consideraba como mera responsabilidad hacia los propietarios o accionistas en términos de obtener el mayor beneficio económico posible.
2. Desarrollo de una forma de análisis de esas responsabilidades, la teoría de los stakeholders, que implica el análisis de los intereses, derechos o valores de todos los afectados directa o indirectamente por una decisión empresarial.
3. Reflexión sobre la necesidad de entender las empresas como organizaciones sociales con identidad moral, con fines y valores propios, que pueden y deben analizarse críticamente; y que deben ser desarrollados de forma participativa por todos sus integrantes.
4. Sólo las empresas con ética consistente y coherente podrán alcanzar grados de excelencia adecuados y sobrevivirán a las exigencias de los consumidores.
Bioética clínica, Ética de las Organizaciones y Ética de los Sistemas de Salud.
Para entender la diferencia entre la bioética clínica, la ética de las organizaciones y la ética de los sistemas de salud podemos imaginar una serie de círculos concéntricos que parten del paciente o usuario en el centro. En el primer círculo, el más cercano al paciente, se situaría la bioética clínica.
La bioética clínica se articula en torno al paciente o usuario, y en las que junto con él participan los profesionales sanitarios y la familia. Es por tanto un campo de análisis centrado en la toma de decisiones clínicas concretas con repercusión inmediata en la salud o vida del paciente.
La ética de la organización esta más centrada en lo corporativo y en lo estructural, en procesos, procedimientos y protocolos. La orientación es más normativa y preventiva que casuística.
El tercer círculo concéntrico contiene el ámbito de la ética de los sistemas de salud y de las políticas de salud que guían la manera de prestar atención de salud a toda la sociedad. Correspondería a la manera de hacer efectivo el derecho a la atención sanitaria teniendo en cuenta aspectos de justicia en relación a la financiación, acceso y ámbito de la provisión de servicios de salud.
El cuarto círculo haría referencia a la ética de la salud pública internacional que abordaría el análisis ético de las causas de la altísima morbimortalidad de los países pobres o los problemas éticos de la investigación transnacional con seres humanos.
Un quinto círculo haría referencia a la ética ecológica global, donde se produce la interacción entre la humanidad, técnica, economía y política con el planeta. En este ámbito se producirían debates sobre el desarrollo sostenible. Cuando Van Potter propone el término de bioética esta pensando más en este último círculo que en los previos; y cuando se avanzó desde la bioética clínica a la ética de las organizaciones entendió el cambio como positivo por cuanto implicaba que las personas comenzarían a asumir responsabilidades éticas más allá de las estrictamente privadas, avanzando hacia una visión más colectiva de las mismas.
Se supone que el futuro de la bioética pasa por realizar este camino pasando del primer círculo hasta llegar al último donde se configuraría como una bioética global. Por ello se considera a la ética de las organizaciones como el segundo nivel de desarrollo de la bioética.
Pablo Simón define una serie de 10 enunciados sobre la ética de las organizaciones basándose en los elaborados por Robert Lyman y que nos ayudan a definir conceptualmente la ética de las organizaciones:
1. La business ethics aplicada a las empresas sanitarias no es lo mismo que la ética de las organizaciones sanitarias. Las instituciones sanitarias tienen una dimensión empresarial que les exige tener una correcta cuenta de resultados económicos; pero lo económico no es el único valor en juego en una organización sanitaria e incluso puede no ser el prioritario.
2. La ética de las organizaciones sanitarias tampoco es, sin más, la ética de los equipos directivos, la ética de los gestores, ni tampoco la ética de los profesionales sanitarios, aunque su existencia será imposible si no trata de armonizarse con todas las anteriores y conducirlas en su misma dirección. Así mismo, la ética de la organización no es la simple suma de las éticas personales de cada uno de sus miembros.
3. Todas las acciones humanas tienen implicaciones morales, incluyendo las decisiones clínicas, las de gestión y las de organización en su conjunto.
4. Todas las organizaciones vivas y en funcionamiento tienen su propia ética, con frecuencia no explicitada y a veces no fácilmente perceptible desde fuera ni desde dentro. Trabajar en ética de las organizaciones consiste, en primer lugar, en hacer visible y analizable dicha ética implícita.
5. Todas las organizaciones se componen de personas, y todas (directivos y profesionales) toman decisiones basándose en valores: los propios, los de su entorno de trabajo o los de la organización en su conjunto. La ética de las organizaciones trata de armonizar todos esos valores en una misma dirección.
6. Los códigos de ética son útiles porque promueven la discusión y sirven de orientación general; sin embargo, no es posible tomar decisiones basándose en una aplicación mecánica de sus postulados. Ésta es la limitación de todo marco deontológico, sea médico o empresarial.
7. Las decisiones organizacionales, como las decisiones clínicas, requieren ser analizadas desde el punto de vista ético. Las metodologías y principios éticos generales a utilizar en ambos casos pueden ser similares.
8. Las organizaciones aprenden: pueden cambiar a mejor su conducta y su carácter moral gracias a un cambio intencional en los valores o en los procedimientos adecuados para respetar dichos valores. También pueden empeorar, y a veces lo hacen.
9. Las organizaciones tienen a ofrecer resistencia a los cambios, sean cuales sean. Los cambios en la ética organizacional no son una excepción.
10. El fin último de la cultura ética de una institución sanitaria está estrechamente relacionado con el fin de la medicina: realizar las acciones adecuadas para proporcionar el mayor bien posible a la salud del paciente respetando su autonomía. Esto es inseparable de una buena gestión de los servicios sanitarios. La ética de las organizaciones debe ayudar a optimizar una gestión de calidad.
Siguiendo a Pablo Simón, los contenidos fundamentales de la éticas de las organizaciones sanitarias se podrían agrupar en cuatro grandes áreas:
1. Un primer bloque tiene que ver con los contenidos propios de la bioética clínica con el fin de protocolizar las actuaciones de la organización para prevenir el conflicto ético o actuar de forma coherente si llega a producirse.
2. Un segundo bloque aborda los contenidos relacionados con las cuestiones económicas y de gestión. Se tratarían aquí los temas de financiación (relación con los financiados, con los usuarios y con los proveedores). También abordarían los temas de acceso a las prestaciones, uso eficiente de las mismas, y a los recursos humanos (contratación, supervisión, remuneración, incentivación y participación en las decisiones). Y las relaciones con proveedores, publicidad y relaciones exteriores de la organización.
3. Nada de lo anterior puede abordarse si la organización no tiene claros los fines y valores que guían sus actuaciones. Por ello, la ética de las organizaciones debe fomentar la reflexión sobre dichos valores y ayudar a que se plasmen en la planificación estratégica de la misma (misión, visión y valores) o su código ético; y facilitar que las actividades y sus procesos de toma de decisiones sean coherentes con dichos valores. Esto refuerza la idea de la dimensión preventiva y protocolizado de la ética organizacional y en su estrecha relación con la cultura de la mejora continua de la calidad.
4. La dimensión educativa es fundamental para la ética de las organizaciones; siendo ineludible generar un clima ético adecuado. Sin este clima se bloqueará toda posibilidad de cambio. Si no hay implicación de las personas que integran la organización (desde directivos a profesionales) en la construcción de esta ética colectiva, la institución u organización acabará por pagar su falta de excelencia.
Relaciones entre la ética de las organizaciones y la Cultura de la Mejora Continua de la Calidad.
Existe acuerdo en que 1995 es el año que marca el arranque de la reflexión teórica sobre la ética de las organizaciones. El motivo es que ese mismo año, la JCAHO, la organización acreditada de instituciones sanitarias más importante de Estados Unidos incluyó en su manual de acreditación un nuevo capítulo dedicado a los derechos de los pacientes; y estableció una serie de nuevos criterios y estándares agrupados bajo el título "ética de la organización". Así este nuevo capítulo se tituló "Derechos de los pacientes y ética de la organización".
La JCAHO nació en 1952 para dar continuidad al Programa de Acreditación de Hospitales que hasta ese momento líderaba el American College of Surgeons. La nueva JCAHO surgió del acuerdo entre cinco asociaciones profesionales importantes: American College of Surgeons, American College of Physicians, American Medical Association y American Hospitals Association y la canadiense, Canadian Medical Association.
En 1958 la asociación canadiense se retiraron para formar su propia entidad acreditada. Y en 1964 JCAHO se independizó de las asociaciones profesionales tanto económica como funcionalmente; y en lo siguientes años se convirtió en entidad acreditada oficial de las instituciones sanitarias que querían recibir fondos de los recién creados programas federales Medicare y Medicaid.
El papel de JCAHO en el impulso de la metodología de la calidad en las instituciones sanitarias de Estados Unidos es clave y obvia. Pero la JCAHO, y su división internacional la Joint Commission International Accreditation, han tenido también un papel relevante en el desarrollo de la bioética. A lo largo del tiempo la JCAHO ha ido incluyendo en sus diferentes manuales aspectos relacionados con la ética de las organizaciones de forma progresiva.
