Estrategias de Actuación frente a las Listas de Espera (3): Mejorar las salidas

1.  Tiempos máximos de espera garantizados

La mayor parte de las Comunidades Autónomas de nuestro país han elaborado leyes de garantías de tiempos máximos de espera.

En el momento actual no existen estudios que evalúen los resultados de la aplicación de dichas medidas, ni en reducción de demoras, ni en el coste asociado a las mismas...  A pesar de ello, podemos pensar que la aplicación de estas normas debería suponer para el paciente un elemento de seguridad y de aumento de su capacidad de decisión. Sin embargo, puede existir factores limitantes, como la falta de información adecuada o la inexistencia de recursos disponibles en un área geográfica determinada que pueden acabar condicionando la aplicación real de la norma.

El Real Decreto publicado en el BOE de 29 de agosto del 2011 garantiza el derecho de todos los españoles a tiempos de demora máximos de seis meses para intervenciones quirúrgicas en todas las CC AA. Los servicios de salud autonómicos están obligados, pasado ese plazo, a proporcionar la asistencia en el sistema privado y, cuando no se oferte

esta posibilidad, al reintegro de gastos. El RD prevé un periodo desde su publicación de seis meses de adaptación para los servicios de salud autonómicos.

Es difícil predecir el impacto y la aplicación del citado decreto en las Comunidades Autónomas.

Y no hay pocos autores que piensan que dichas medidas fomentan esencialmente el desarrollo de la medicina privada, y asociada a la misma el deterioro de la sanidad pública. 

Decreto 59/2018. Principado de Asturias.


2.  Coordinación de listas

Pretende la gestión de las listas de espera desde el marco teórico de un servicio de salud en lugar de hacerlo desde un hospital. Se supone que los hospitales de un servicio de salud deberían trabajar en red; y no como si fueran unidades asistenciales independientes.

Estas iniciativas pretenden aplicar este concepto a la gestión de la lista de espera y realizar una centralización de las listas de espera de los hospitales de una zona geográfica determinada con el objetivo de obtener una mayor eficiencia y capacidad de responder a las necesidades bajo un criterio de prioridad relativa.

Para lograr un funcionamiento adecuado, sería preciso que tanto los profesionales, gestores y población tengan un conocimiento amplio de las listas de espera y de los tiempos de espera para tomar decisiones bien informadas.

Para lograr que estas medidas puedan aportar resultados positivos es imprescindible lograr la participación e incorporación de los profesionales; y deben conocer la eficacia de la medida pero también la seguridad y la calidad de este modelo debe estar garantizada. Es necesario que la implantación de una lista de espera centralizada esté apoyado por un planteamiento clínico riguroso y consensuado con los profesionales. Si se aborda desde un punto de vista meramente administrativo probablemente el modelo fracasará. Ejemplos de este modelo se han desarrollado en el ámbito de la Cirugía Mayor Ambulatoria en Castilla-La Mancha.

3.  Priorización de pacientes en tiempos de demora

Consiste en establecer sistemas para organizar las listas de espera (esencialmente quirúrgicas) con el objetivo de que atiendan en primer lugar a aquellos pacientes cuya ganancia total sea mayor. Debemos entender la ganancia por paciente en términos de gravedad de la enfermedad, de beneficio esperado u otros condicionantes sociales y económicos. 

La hipótesis de partida es que el paciente que espera más tiempo puede no ser el que más lo necesite o mayor beneficio pueda obtener. La solución es incorporar criterios explícitos clínicos, sociales, económicos y funcionales para el establecimiento de prioridades en la lista de espera.

Esta estrategia implica personalizar las listas de espera, ya que determinar que es una demora inadecuada dependerá de la patología concreta y de las características de los pacientes. 

Como ya señalábamos anteriormente y la experiencia internacional (Hadorn y Colmes, 1997) avala, esta estrategia es de singular valor, no solo para reducir los tiempos de demora, sino para garantizar la equidad de utilización. 

En el momento actual el criterio esencial de gestión de la lista de espera es el tiempo de demora. Inicialmente se atiende primero al que primero llega. Sobre este criterio, de orden de entrada en lista de espera, han comenzado a introducirse otros criterios como una priorización clínica muy básica.

Muchos profesionales han manifestado opiniones críticas hacia esta forma de gestionar las listas de espera. El tiempo de espera no debe ser la única variable relevante. Deberán incluirse otros aspectos como intensidad de los síntomas o limitaciones en la vida diaria... En definitiva abandonar el concepto de igualdad por el concepto de equidad... no dar a todos lo mismo... sino dar lo que precise cada uno.  

Existen numerosos casos en los que se demuestra que la demora tiene impacto en la supervivencia de la patología; y sin embargo, en otros procesos clínicos no altera de forma significativa el resultado.

En resumen, hay personas incluidas en una lista de espera que pueden incrementar el riesgo para su salud derivado de la demora en la misma. Esto es claro en algunos procesos e intervenciones. 

Parece necesario priorizar según la necesidad clínica (gravedad, urgencia), según el mejor pronóstico de resultados (coste-efectividad), según necesidades sociales del paciente (dependencia, etc..) y de acuerdo a necesidades funcionales (reanudar actividad laboral...).

Para desarrollar sistemas de priorización es preciso contar con la opinión de profesionales y de la sociedad... debemos llegar a consensos que permitan establecer criterios socialmente apoyados para gestionar la lista de espera. Probablemente, el primer consenso debe ser político.

No es viable un sistema de este tipo partiendo desde la desconfianza en las instituciones... quizás en este momento se antoja difícil. 

"La medicina es una ciencia social y la política no es más que la medicina a gran escala"

Estrategias de Actuación frente a las listas de espera (2): Incremento de la Oferta.

1. Aumento de la oferta y de la capacidad de respuesta mediante el incremento de recursos destinados a la resolución de los tiempos de demora en los propios centros sanitarios.

El incremento de los recursos puede ser estructural con carácter permanente como pudiera ser construir y abrir un nuevo hospital con el objeto de incrementar la accesibilidad o la ampliación de las plantillas de profesionales para aumentar la oferta de especialidades o de consultas. Pero también se puede plantear un incremento de recursos de carácter coyuntural o puntual, simplemente con el objeto de reducir las listas de espera en un momento concreto. Las estrategias de carácter coyuntural pueden a su vez ser ocasionales o periódicas (planes de choque programados dos veces al año).

Los efectos de este tipo de medidas sobre la dinámica de las Listas de Espera varían, aunque no suelen arrojar resultados positivos. 

Cuando se trata de un aumento de recursos estructurales suelen provocar un incremento de la demanda, lo que acaba generando un aumento en el número de pacientes en espera. 

Se puede obtener algún efecto en el acortamiento o al menos en la estabilización del tiempo medio de espera de forma puntual y recortada en el tiempo.

Cuando se tratan de medidas coyunturales, la experiencia nos demuestra que tienen un efecto inmediato en el acortamiento el número y tiempo medio de espera a corto plazo. Esos efectos desaparecen en cuanto dejan de usarse (generalmente con un efecto rebote en ambos parámetros). (Hanning M. y Lundstrom M., (1998), Assessment of the maximum waiting time guarantee for cataract surgery. The case of a Swedish policy. Int J Technol Assess Health Care; 14(1): 180-93.)

Por tanto, el incremento de la oferta no es siempre la solución a las listas de espera; e incluso en algún caso pudiera provocar un incremento de la demanda. Se ha observado que este tipo de medidas provocan en muchas ocasiones una reducción en el umbral de necesidad a partir del cual se indica un tratamiento o una intervención. Esa disminución del umbral puede verse agudizada si los profesionales tienen incentivos económicos ligados al incremento de la demanda, como el pago por actividad.

Para finalizar, debemos señalar el efecto pernicioso que producen este tipo de medidas sobre la gestión de los centros hospitalarios cuando no se tienen en cuenta criterios de rendimiento de los mismos; ya que se destinan fondos a hospitales con enormes listas de espera, incentivando de forma anómala su mantenimiento. Al mismo tiempo se desincentiva a centros sanitarios en los que las listas de espera son menores como consecuencia de una buena gestión. Esto ocurre también a nivel de servicio y especialidad, generando tensiones dentro de los profesionales que ven que los profesionales con mayores demoras reciben retribuciones extras.

2. Aumento de la oferta mediante la concertación de la prestación de servicios con el sector privado para la resolución de las listas de espera.

Se utilizan proveedores privados financiado con fondos públicos para reducir el número de pacientes en lista de espera como el tiempo medio de espera. Es un sistema ampliamente utilizado en los diversos Servicios de Salud de nuestro país. Cuando se observa que no se van a alcanzar los objetivos anuales de lista de espera planteados por la administración se procede a derivar pacientes a centros concertados. Esta derivación se realiza por volumen para conseguir la reducción del número total de pacientes en lista de espera, y también, mediante un adecuado mix de pacientes en tramos diferentes, de los tiempos de demora.

Muchas veces este proceso de negociación y derivación se realiza sin conocimiento de los profesionales implicados; pudiendo incluso generar problemas a la hora del seguimiento de esos pacientes en el futuro y la asunción de complicaciones derivadas de esas intervenciones realizadas en otros centros.

Otro elemento a tener en cuenta es que se pueden producir situaciones perversas que afectan a los pacientes. El rechazo por parte del paciente de la derivación a un centro privado suele provocar que el paciente pasa a otra lista paralela ("No Estructural"), y desaparece de la lista de espera general ("Estructural"). Esto provoca una reducción numérica de las listas de espera, aunque no de las necesidades asistenciales de la población que sigue esperando. Y esa situación genera un problema importante en la gestión de los centros hospitalarios, así como un profundo malestar de los ciudadanos. La lista de espera no estructural se ha convertido en muchas Comunidades Autónomas en el baúl de los recuerdos de los que nunca se puede salir. Los objetivos asistenciales se fijan sobre la lista de espera estructural y por tanto todos los esfuerzos se orientan a mejorar las demoras de esas lista; y en pocas ocasiones se pueden rescatar pacientes de ese baúl.

Otro aspecto a tener en cuenta es que habitualmente se derivan pacientes con grado de complejidad baja o media que son los habitualmente aceptados por los centros proveedores, dando su rentabilidad ante el bajo riesgo de complicaciones. Por ello permanecen en lista de espera los pacientes de mayor complejidad.

En la mayor parte de los casos o hay evaluación de los resultados de esos centros, tanto a nivel de calidad científico-técnica como de satisfacción de los ciudadanos.


3. Aumento de la oferta mediante la introducción de mejoras en la gestión.

El objetivo es incrementar la productividad y el rendimiento de los centros, sin que conlleve directamente un incremento de los recursos.

En primer lugar, se pueden introducir medidas relacionadas con la retribución de los profesionales, como la introducción de sistemas vinculados a la actividad. Se pretende mejorar la productividad (pago por proceso). Esta modalidad de pago en nuestro país es muy poco frecuente. Este sistema de pago puede provocar problemas de eficiencia ya que premia la actividad sanitaria independientemente de su necesidad. Los hospitales pueden primar la actividad en aquellos procesos por los que son remunerados de forma más beneficiosa, postergando otros tratamientos o intervenciones con el lógico aumento de la lista de espera en esos procesos, así como la falta de equidad entre procesos diferentes.

Han existido diversas experiencias, en 1997 Noruega introdujo la remuneración basada parcialmente en la actividad que cubría aproximadamente un 30% del coste mediante GRDs, que fue ampliado a un 50% en 1999 y a un 55% en 2002. Un estudio referido a la actividad de 48 hospitales apuntó que esa política de remuneración condujo a un aumento de la actividad; sin embargo, no existe evidencia sobre modificaciones en los tiempos de espera. 

Un segundo grupo de medidas tienen que ver con los sistemas de incentivación económica por cumplimiento de resultados. En la mayoría de los servicios públicos de salud, los médicos son asalariados. Un sistema salarial cerrado se considera desincentivadle, puesto que remunera en la misma cuantía al profesional independientemente de su esfuerzo y el grado de compromiso con los objetivos institucionales. En ocasiones, estos sistemas salariales cerrados se intentan corregir con la introducción de sistemas de incentivación dentro del acuerdo anual de objetivos por el cumplimiento de los mismos. Teóricamente podría tener efectos positivos en las listas de espera al definir dentro de los objetivos institucionales la reducción de la demora. 

Un tercer grupo tiene que ver con medidas planteadas desde la organización de servicios y modelos de atención. El desarrollo de unidades de cirugía mayor ambulatoria tuvo un importante efecto sobre los tiempos de demora. Es sin duda llamativo la lentitud con la que se implantan este tipo de medidas de reorganización institucional. Medidas de este tipo son también las consultas de alta resolución.

4. Aumento de la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.

Entender que el problema de las listas de espera no es un problema exclusivo del hospital sino que es un problema del servicio de salud en su conjunto es capital para poder desarrollar estrategias de este tipo. Debemos asumir un enfoque de complementariedad de las actuaciones entre los diferentes niveles asistenciales. 

Sin embargo, a pesar de los intentos de coordinación entre niveles que se han realizado en España y en las Comunidades Autónomas, el grado de coordinación logrado no se ajusta a una integración de actuaciones; y su influencia sobre las listas de espera han sido escasos o nulos.

Para avanzar en este camino se precisa una apuesta por el desarrollo de la atención primaria con cupos asumibles y con verdadera capacidad resoluta. A parte de esto se debería crear un marco de trabajo conjunto diseñando procesos asistenciales interniveles que permitieran canalizar la mayor parte de las necesidades de atención sin barreras intermedias innecesarias. En este sentido, el seguimiento de las patologías crónicas debería recaer esencialmente en atención primaria, pero para ello se precisa cupos ajustados que permitan tener una presión asistencial asumible y gran capacidad resoluta, así como desarrollo de los diferentes perfiles profesionales existentes, con especial protagonismo de enfermería.

El efecto perseguido con actuaciones como las consultas de alta resolución o la aplicación de protocolos condensados es esencialmente el aumento de la calidad y seguridad de la asistencia sanitaria. Desde el punto de vista de las listas de espera, existe una relación clara entre el número de personas atendidas en las consultas y el número de inclusiones en lista de espera; pues la dinámica general que se desencadena provoca la realización de consultas y pruebas sucesivas.

5. Aumento de los rendimientos y del aprovechamiento y gestión de los recursos físicos e infraestructuras disponibles.

Lograr mejorar la eficiencia en la utilización de los recursos disponibles debería mejorar la actividad asistencial de forma clara. Una mejor gestión de las camas, de los quirófanos, etc... tratando de reducir los tiempos muertos y logrando rendimientos apropiados deberían mejorar las listas de espera quirúrgicas. La utilización eficiente de las pruebas diagnósticas debería conllevar una reducción de los tiempos de demora.

La progresiva implantación de las tecnologías de la información (TICs) se configura como un elemento clave que nos debería permitir ganar continuidad asistencial y mejorar la eficiencia del sistema. 

"La introducción de modelos como la reingeniería de procesos en el manejo de la LE ha demostrado su eficacia en la detección de puntos críticos y cuellos de botella en las patologías con tiempos de demora, permitiendo, por tanto, reorientar las actuaciones". (Cañizares Ruíz A, Santos Gómez A. Documento de trabajo 174/2011)

6. Mejoras en la gestión administrativa de los tiempos de demora.

Se han publicado diversos estudios que apuntan en la efectividad de la realización de depuraciones administrativas de las listas de espera. En muchas ocasiones en las listas de espera nos encontramos con pacientes ya intervenidos, pacientes que no desean ser intervenidos o personas ya fallecidas. El volumen de pacientes en esas situaciones alcanza del 20 al 30% del total de la lista.

Es importante realizar, por tanto, depuraciones administrativas frecuentes, las llamadas de confirmación de la cita y las auditorías de las listas para comprobar que persiste la indicación son actuaciones esenciales. Estas actuaciones además de tener un efecto real sobre la reducción de las listas de espera, contribuyen a tener una información real sobre los pacientes que realmente esperan a ser llamados. 

Estas medidas son más eficaces cuanto mayor tiempo de espera tiene la lista de espera.

La aplicación de herramientas de mejora en la gestión administrativa de la lista de espera es un elemento a implantar dirigidas a disminuir la demanda. 

Las nuevas herramientas informáticas que se están implantando en nuestros centros hospitalarios deberían tener modelos de desarrollo que facilitasen enormemente este trabajo ya que la rentabilidad sería importante.